陳燕梅 黃新春 孫琦 張晨晨 溫文沛 陳亮

近年來(lái)，耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行對(duì)我國(guó)結(jié)核病控制工作及降低結(jié)核病疫情造成了很大挑戰(zhàn)。我國(guó)及廣東省曾開(kāi)展結(jié)核病耐藥性調(diào)查工作，但僅獲得了涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況[1-2]。對(duì)涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，掌握其耐藥情況對(duì)控制結(jié)核病流行非常必要。筆者收集廣東省2016年32個(gè)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)的涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者分離菌株的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果，并進(jìn)行分析，以了解廣東省涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥情況。

資料和方法

1.一般資料：收集廣東省2016年1—12月32個(gè)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)12 323例初治涂陰肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，均進(jìn)行了分枝桿菌培養(yǎng)檢測(cè)，其中1224例陽(yáng)性，涂陰培陽(yáng)率為9.9%。經(jīng)菌種鑒定，1177例(96.16%)為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，47例(3.84%)為非結(jié)核分枝桿菌。對(duì)確定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的1177株菌株送至通過(guò)抗結(jié)核藥物敏感性熟練度測(cè)試合格的市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2.痰涂片鏡檢：按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行。

3.分枝桿菌分離培養(yǎng)及菌種鑒定：參照文獻(xiàn)[4]，痰標(biāo)本采用4%的NaOH去污染處理后直接接種至酸性羅氏固體培養(yǎng)基上，接種后第3天和第7天觀察培養(yǎng)情況，然后每周觀察1次，直到第8周末。對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本采用對(duì)硝基苯甲酸(PNB)鑒別培養(yǎng)基，初步鑒別結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌。

4.藥敏試驗(yàn)：參照文獻(xiàn)[5]的操作規(guī)程，采用固體比例法藥敏試驗(yàn)，對(duì)確定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，抗結(jié)核藥物的終濃度為：異煙肼(INH) 0.2 μg/ml、鏈霉素(Sm) 40 μg/ml、利福平(RFP)40 μg/ml、乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml、卡那霉素(Km)30 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml、卷曲霉素(Cm)40 μg/ml、丙硫異煙胺(Pto)1 μg/ml、對(duì)氨基水楊酸(PAS)40 μg/ml。每批藥敏試驗(yàn)均用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv(敏感株)檢測(cè)含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量?？瞻讓?duì)照管須菌落生長(zhǎng)良好，且高稀釋度對(duì)照培養(yǎng)基上菌落數(shù)應(yīng)>20個(gè)，否則重復(fù)試驗(yàn)。在37 ℃培養(yǎng)4周，在對(duì)照培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好的情況下，含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)與對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)之比>1%為耐藥，<1%為敏感。

5.質(zhì)量控制：每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)按照《廣東省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)實(shí)施手冊(cè)》要求進(jìn)行，由全省21個(gè)市級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測(cè)點(diǎn)在監(jiān)測(cè)期間進(jìn)行至少3次現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)并負(fù)責(zé)結(jié)束后進(jìn)行驗(yàn)收工作。

6.耐藥結(jié)核病定義：耐多藥、多耐藥、廣泛耐藥、單耐藥結(jié)核病的定義參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡(jiǎn)版)》[6]。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用“率(%)”表示，對(duì)不同特征患者耐藥情況的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況： 1177例患者的臨床分離株確定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，其中，男849例(72.13%)，女328例(27.87%)；年齡范圍10～86歲，其中，10～歲年齡組66例(5.61%)、20～歲年齡組554例(47.07%)、40～歲年齡組375例(31.86%)、≥60歲年齡組182例(15.46%)。

2.藥敏試驗(yàn)結(jié)果：總耐藥率為29.57%(348/1177)，耐多藥率為2.38%(28/1177)，廣泛耐藥率為0.08%(1/1177)，單耐藥率為17.42%(205/1177)，多耐藥率為9.77%(115/1177)。不同性別和年齡涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而男性耐多藥率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3.耐藥情況：涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者對(duì)9種藥物的單耐藥率由高到低依次為Sm(59.02%，121/205)、INH(16.58%，34/205)、EMB(5.85%，12/205)、Cm(5.85%，12/205)、Ofx(4.39%，9/205)、RFP(3.41%，7/205)、Km(2.44%，5/205)、Pto(1.46%，3/205)、PAS(0.98%，2/205)。一線(xiàn)抗結(jié)核藥物中Sm的單耐藥比率最高，其次是INH；二線(xiàn)抗結(jié)核藥物中Cm的單耐藥比率最高，最低是PAS。

28例耐多藥涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥譜以同時(shí)耐INH+RFP+EMB者最多(6例)，其次是耐INH+RFP+Sm+EMB者(3例)。28例患者中，耐Sm者有17例，耐EMB者有14例。

多耐藥譜有52種類(lèi)型，其中耐INH+Sm者最多，占20.87%(24/115)；其次為耐Sm+Km者(9.57%，11/115)；同時(shí)耐8種藥物者占0.87%(1/115)，具體見(jiàn)表2。

表1 2016年廣東省不同人口學(xué)特征涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況比較

表2 2016年廣東省涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者的多耐藥譜

續(xù)表2

注INH：異煙肼，Sm：鏈霉素，RFP：利福平，EMB：乙胺丁醇，Km：卡那霉素，Ofx：氧氟沙星，Cm：卷曲霉素，Pto：丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸

討 論

我國(guó)結(jié)核病疫情尤其耐藥結(jié)核病的防控工作仍然嚴(yán)峻，準(zhǔn)確診斷和治愈涂陰肺結(jié)核患者將是降低結(jié)核病疫情關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！?010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》[7]顯示，目前全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者中絕大多數(shù)為涂陰患者，因此，掌握涂陰患者的耐藥情況，制訂個(gè)體化治療方案及科學(xué)防控策略乃當(dāng)務(wù)之急。

本研究結(jié)果顯示，2016年廣東省涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率、耐多藥率，以及單耐藥率均低于《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線(xiàn)調(diào)查報(bào)告(2007—2008年)》[1]結(jié)果(35.6%、5.71%、21.27%)，但也不容樂(lè)觀，尤其是總耐藥率非常接近；總耐藥率高于周麗平等[8]的調(diào)查數(shù)據(jù)，與車(chē)洋等[9]的調(diào)查結(jié)果相近。本次調(diào)查結(jié)果顯示，男性患者耐多藥率明顯高于女性，主要為中青年，可能此時(shí)正是其工作和生活壓力最大的時(shí)期，與不規(guī)律生活導(dǎo)致休息不好、抵抗力低，且治療依從性較低、治療不規(guī)范等原因有關(guān)。單耐藥以Sm耐藥率最高，此原因較復(fù)雜，有該藥物實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)可靠性原因，也有可能為患者感染了原發(fā)耐藥菌株；其次是INH，提示在單用INH作為潛伏感染預(yù)防性用藥時(shí)，要規(guī)范治療，整個(gè)療程不能隨意中斷，并需加強(qiáng)督導(dǎo)管理。EMB的單耐藥率較《廣東省2008—2009年結(jié)核病耐藥性基線(xiàn)調(diào)查研究》[2]報(bào)告的結(jié)果高，說(shuō)明耐EMB菌株存在增加的趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)EMB的耐藥監(jiān)測(cè)工作。Cm的單耐藥率在二線(xiàn)抗結(jié)核藥物中最高，如果選擇將其用于耐多藥結(jié)核病治療時(shí)需要考慮其耐藥情況。

本次調(diào)查顯示，涂陰肺結(jié)核患者多耐藥率高于《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線(xiàn)調(diào)查報(bào)告(2007—2008年)》[1]結(jié)果(8.19%)，共出現(xiàn)了52種耐藥譜型；說(shuō)明廣東省涂陰肺結(jié)核患者耐藥譜具有多態(tài)性和復(fù)雜性，提示目前采用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案未必能夠覆蓋全耐藥譜型。如果對(duì)已經(jīng)耐藥的患者采取含耐藥藥物的治療方案，則會(huì)出現(xiàn)藥物放大效應(yīng)，導(dǎo)致耐藥譜的擴(kuò)大[10]。因此，在制訂治療方案時(shí)對(duì)涂陰肺結(jié)核患者應(yīng)盡量避免選擇耐藥藥物的組合。

綜上所述，筆者通過(guò)對(duì)廣東省涂陰培陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況分析，發(fā)現(xiàn)其耐藥情況不容忽視，提示在結(jié)核病防治策略實(shí)施過(guò)程中應(yīng)重視涂陰培陽(yáng)患者的發(fā)現(xiàn)，建議涂陰肺結(jié)核患者均常規(guī)開(kāi)展培養(yǎng)檢測(cè)并對(duì)培陽(yáng)菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，從而早期診斷耐藥結(jié)核病患者，制訂有效的治療方案，避免耐藥結(jié)核病流行。