賀曉霞，游 方，劉 麗

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽 550000)

不孕癥是由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是生育夫婦的生殖健康不良事件。女性無避孕性生活至少12個月而未孕者稱為不孕癥，其中排卵障礙性不孕占25%～30%[1]。子宮內(nèi)膜容受性是指內(nèi)膜允許胚胎著床，對孕卵呈現(xiàn)特殊、暫時(shí)的生理接受能力。排卵障礙性不孕治療以促排卵為主，易導(dǎo)致高排卵，使內(nèi)膜容受性受損，子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，減低胚胎的著床能力，出現(xiàn)低孕現(xiàn)象[2]。中醫(yī)藥與針刺在改善子宮內(nèi)膜容受性方面相關(guān)研究報(bào)道較多，且頗具療效，但二者聯(lián)合運(yùn)用較少[3-4]。因此，本研究探討補(bǔ)腎化瘀方聯(lián)合電針對排卵障礙性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月期間在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦科門診診斷為排卵障礙性不孕患者共80例，經(jīng)臨床辨證符合腎虛血瘀證，征得其知情同意后按照SPSS19.0軟件設(shè)計(jì)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為補(bǔ)腎化瘀方聯(lián)合電針組(觀察組)和阿司匹林組(對照組)各40例。觀察組年齡24～32歲，平均年齡(27±5)歲；不孕年限13～24個月，平均不孕年限(14.6±3.2)個月；月經(jīng)周期33～46 d，平均月經(jīng)周期(35±7) d。對照組患者年齡 23～34歲，平均年齡(25±8)歲；不孕年限 15～21 個月，平均年限(15.2±4.1)個月；月經(jīng)周期35～48 d，平均月經(jīng)周期(33±9) d。2組患者年齡及不孕年限、月經(jīng)周期一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中不孕癥的診斷制定：女性無避孕性生活至少12個月未孕者。腎虛血瘀證參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中關(guān)于不孕癥腎虛血瘀主要證候：婚久不孕，月經(jīng)周期正?；蜻t發(fā)、停閉，經(jīng)量或多或少，經(jīng)色黯或有塊；次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，經(jīng)行腹痛伴血塊下而痛減；舌黯淡或紫黯，苔薄白或少，脈沉細(xì)或細(xì)澀。以上主癥必備，次癥一二項(xiàng)加舌、脈即可診斷。

符合上述不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡21～35歲，不孕年限1～3年，同時(shí)需要具備以下4項(xiàng)內(nèi)容：①B超監(jiān)測無排卵征象；②動態(tài)監(jiān)測宮頸黏液無典型排卵期表現(xiàn)，無橢圓體出現(xiàn)；③月經(jīng)前1周血清孕酮水平低于黃體期水平；④連續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)體溫呈單相3個月以上)中2項(xiàng)者即診斷為排卵障礙性不孕，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體異?；蛏车老忍彀l(fā)育不良、畸形；雙側(cè)輸卵管異常；男方因素引起的不孕癥；合并心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.3 方法

所有患者于月經(jīng)來潮第5天開始口服來曲唑片(海正藥業(yè)H20133110，2.5 mg/片)，每日1片，連服5 d。在HCG注射日(即卵泡直徑≥18 mm)10000U絨毛膜促性腺激素(麗珠制藥H44020672)肌內(nèi)注射后指導(dǎo)患者當(dāng)日或次日同房，排卵后第2天口服地屈孕酮片(雅培制藥有限公司JX20010415，10 mg/片)，每日2次，每次1片，連服10 d。

1.3.1 補(bǔ)腎化瘀方+電針(觀察組) 觀察組在月經(jīng)周期第7天開始口服補(bǔ)腎化瘀方(熟地黃、菟絲子、覆盆子、女貞子、山萸肉、紫石英、仙靈脾、巴戟天、茺蔚子、川牛膝、丹參、當(dāng)歸)至HCG日，水煎服每日2次，每次100 ml；同時(shí)取關(guān)元、子宮(雙側(cè))、中極、三陰交(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、照海(雙側(cè))、氣海、涌泉(雙側(cè))穴(穴位定位依據(jù)《經(jīng)穴部位》[7])進(jìn)行電針治療至HCG日，每日1次。關(guān)元穴有培腎固本、補(bǔ)益元?dú)夤πВ蛔訉m穴有調(diào)和氣血功效；中極穴有益腎助陽、調(diào)養(yǎng)胞宮功效；三陰交穴調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾益血功效；血海穴有化血為氣、運(yùn)化脾血功效；足三里穴有生發(fā)胃氣、燥化脾濕功效；太溪穴有滋陰益腎、壯陽強(qiáng)腰功效；照海穴有滋腎清熱、通調(diào)三焦功效；氣海穴有補(bǔ)氣理氣、益腎固精、益氣助陽功效；涌泉穴為腎經(jīng)的井穴有滋補(bǔ)腎精功效。具體電針操作：患者取仰臥位，進(jìn)針前局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm的一次性針灸針，其中關(guān)元、中極與皮膚呈45度角斜刺30～40 mm行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；氣海、三陰交、血海、太溪、照海、涌泉、足三里、子宮穴直刺20～30 mm，各穴位采用平補(bǔ)平瀉法；針刺后出現(xiàn)酸、麻、沉、脹得氣感后，采用6805-D型電針儀調(diào)至疏密波2/15HZ，脈沖寬度0.4 ms，頻率為10次/min，電流強(qiáng)度以患者感覺舒適為度，把電極線接針灸針，留針20 min。

1.3.2 阿司匹林(對照組) 對照組患者在月經(jīng)周期第7天開始口服阿司匹林片(100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號J27926)至HCG日，每日1次，每次1片。如未孕連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組HCG日A型子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜厚度、子宮動脈PI、RI及內(nèi)膜回聲 2組患者均在月經(jīng)周期第7天由同一醫(yī)師采用Philips 580彩色多普勒超聲檢測，卵泡中期按Gone等陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分類為3型：A型超聲圖像呈典型“三線征”，即內(nèi)膜的低回聲與基底層的高回聲加上宮腔線高回聲形成“嘴唇樣”聲像，此時(shí)最合適的子宮內(nèi)膜厚度為9～14mm[8]；子宮動脈血流反映子宮的血流灌注情況，隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性變化，檢查收縮期峰值流速/舒張期流速(S/D)，計(jì)算血流搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)；從黃體期第1天起，“三線征”內(nèi)膜功能層為低回聲，基底層為強(qiáng)回聲光帶，宮腔線為高回聲[9]。

1.4.2 宮頸黏液 檢查取排卵日宮頸黏液，按照Insler標(biāo)準(zhǔn)評分[10]：0～3分為無反應(yīng)；4～6分輕微反應(yīng)；7～9分中等反應(yīng)；10～12分完全性卵巢反應(yīng)。

1.4.3 排卵率、臨床妊娠率比較 排卵期：超聲圖像特征提示卵泡直徑≥18 mm，外形飽滿，近似圓形，張力及透聲好，內(nèi)壁薄而清晰，排卵后成熟卵泡消失或明顯縮小，子宮內(nèi)膜“三線征”消失，半數(shù)以上患者在子宮直腸窩可見少量液性暗區(qū)，為0.6～0.9 cm不等，2～3 d消失：排卵率=有排卵周期數(shù)/觀察周期數(shù)×100%；臨床妊娠：B超檢查見宮內(nèi)妊娠囊及胎心搏動，每療程結(jié)束記入妊娠例數(shù)：妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/觀察總周期數(shù)×100%[11]。

1.4.4 妊娠與非妊娠患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度、A型內(nèi)膜率、子宮動脈血流、內(nèi)膜回聲比較 確定2組妊娠和非妊娠例數(shù)，其中臨床妊娠列為妊娠組，生化妊娠列入非妊娠組，比較2組妊娠與非妊娠患者在HCG日子宮內(nèi)膜厚度、A型內(nèi)膜率、子宮動脈血流、內(nèi)膜回聲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組HCG日A型子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜厚度、子宮動脈PI、RI及內(nèi)膜回聲比較

表1顯示，觀察組在HCG日A型子宮內(nèi)膜率、子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈RI、子宮內(nèi)膜回聲均勻率方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，子宮動脈PI方面2組數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組HCG日A型內(nèi)膜、內(nèi)膜厚度及PI、RI、內(nèi)膜回聲比較

2.2 宮頸黏液評分、排卵率、妊娠率比較

表2顯示，觀察組宮頸黏液評分高于對照組 (χ2=3.67，P<0.05)；觀察組有效排卵率81.65%、妊娠率40.00%，與對照組排卵率71.43%、妊娠率27.50%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組宮頸黏液評分、排卵率、妊娠率比較[例(%)]

2.3 2組妊娠與非妊娠患者HCG日A型子宮內(nèi)膜率、內(nèi)膜厚度、子宮動脈RI、PI及內(nèi)膜回聲比較

表3顯示，觀察組妊娠者HCG日A型子宮內(nèi)膜率、子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對照組妊娠者(P<0.05)，觀察組非妊娠者HCG日A型子宮內(nèi)膜率、子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對照組非妊娠者(P<0.05)。

表3 2組妊娠與非妊娠患者HCG日A型內(nèi)膜率、內(nèi)膜厚度、PI、RI、內(nèi)膜回聲比較[例(%)]

3 討論

排卵障礙性不孕屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”范疇，本病為“本虛標(biāo)實(shí)”之證。腎為先天之本，卵子為生殖之精，藏之于胞脈，腎虛是卵泡發(fā)育不良的主要病機(jī)，也是排卵障礙性不孕的主要病理機(jī)制[12]。皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》曰：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”，是對血瘀不孕的最早記載，故而血瘀也是貫穿不孕的重要因素。目前臨床治療西醫(yī)以促排卵為主，但促排卵后子宮內(nèi)膜容受性低下，是制約妊娠維持的主要原因。

本研究觀察組補(bǔ)腎化瘀方中的熟地黃有滋陰補(bǔ)血、益精填髓之功效；菟絲子有補(bǔ)腎壯陽之功效，二者共為君藥；覆盆子益腎固精、女貞子與山萸肉滋補(bǔ)肝腎；紫石英益血暖宮;仙靈脾與巴戟天有溫腎助陽之功效，六者共為臣藥；當(dāng)歸、茺蔚子、川牛膝、丹參有活血化瘀調(diào)經(jīng)之功效，共為佐使藥，縱觀全方可共奏補(bǔ)腎化瘀之功效。本研究組方中藥物經(jīng)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃中多糖可促進(jìn)機(jī)體的造血，菟絲子中含黃酮、多糖成分通過藥物代謝在體內(nèi)對雌激素作用部位中的活性成分起重要作用[13-14]；覆盆子具有調(diào)節(jié)性腺軸、抗血栓等作用[15]；女貞子、山萸肉有加快血小板的流動性，使其不易聚集，從而防止血栓形成[16-17]；紫石英、巴戟天有興奮中樞神經(jīng)、促進(jìn)卵巢分泌的生殖機(jī)能[18-19]；茺蔚子、川牛膝有改善子宮動脈血流，對子宮內(nèi)膜有調(diào)節(jié)作用[20-21]；丹參、當(dāng)歸有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)作用[22-23]。

本研究觀察組電針取穴體現(xiàn)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的中醫(yī)治則，其中偏補(bǔ)性能的腧穴關(guān)元、氣海、三陰交、太溪、足三里、照海、涌泉穴施行補(bǔ)法；偏瀉性能的腧穴中極、血海、子宮施行捻轉(zhuǎn)、提插瀉法。其中關(guān)元、氣海穴有培腎固本、補(bǔ)益元?dú)狻庑袆t血行功效；中極、血海穴有調(diào)理沖任、通瘀調(diào)經(jīng)功效；子宮穴有調(diào)養(yǎng)胞宮、促進(jìn)氣血運(yùn)行、改善盆腔血流循環(huán)功效；足三里、三陰交穴有健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血、通調(diào)三焦功效；太溪穴可使經(jīng)水循腎經(jīng)而傳，配合足三里與三陰交調(diào)理內(nèi)分泌失調(diào)；照海穴交通心腎，調(diào)節(jié)陰陽平衡，促進(jìn)盆腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及子宮內(nèi)膜容受性的改善。

評估子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)有內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、子宮動脈血流、內(nèi)膜回聲。本研究發(fā)現(xiàn)，HCG日觀察組改善子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)效果更佳。究其原因，其一可能是滋腎補(bǔ)陽藥促使卵泡發(fā)育、活血化瘀藥協(xié)助腎陰陽轉(zhuǎn)化改善內(nèi)膜容受性的作用，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治目的；其二電針治療后輔助改善子宮血流灌注，內(nèi)膜發(fā)育良好，出現(xiàn)A型內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度大于9 mm以上，進(jìn)一步促進(jìn)胚泡著床，妊娠率隨之增加。研究發(fā)現(xiàn)，其可能機(jī)制為針刺上調(diào)子宮內(nèi)膜組織HOXA10、ER、PR蛋白及mRNA水平[24]。

從本研究中筆者體會到，中醫(yī)特色療法補(bǔ)腎藥有促進(jìn)內(nèi)源性雌孕激素的調(diào)節(jié)，協(xié)調(diào)子宮內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，活血化瘀藥可改善子宮血流動力學(xué)異常，促進(jìn)盆腔血液微循環(huán)作用[25-26]；輔以電針局部震顫刺激子宮、卵巢，促進(jìn)血液循環(huán)、卵泡成熟、排出及內(nèi)膜發(fā)育，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，減少促排后高排低孕，提高妊娠率。但是，目前排卵障礙性不孕患者采用補(bǔ)腎化瘀方藥與電針聯(lián)合做出詳細(xì)臨床研究較少，因此臨床和實(shí)驗(yàn)研究需要多中心、大樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方案，以進(jìn)一步挖掘和證實(shí)中藥與電針聯(lián)合在分子生物學(xué)、基因?qū)W等方面對子宮內(nèi)膜容受性的具體影響。