鄂春旭

【摘要】目的：探討鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法 ：回顧性分析60例慢性硬膜下血腫手術(shù)病例的臨床資料。結(jié)果 血腫大部分引流58例，23例發(fā)生并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論： 鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫簡單有效的方法，但必須重視其并發(fā)癥，積極做好防治工作，最大限度提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫;鉆孔引流術(shù);血腫

【中圖分類號】R840.5

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）02-139-01

慢性硬膜下血腫（CSDH）是指頭部受到外傷超過3周后，在蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間形成的血腫，是神經(jīng)外科的多發(fā)病和常見病，約占顱內(nèi)血腫的10%，以老年患者居多[1]。目前首選的治療方法為顱骨鉆孔引流術(shù)[2]。其簡單、安全、療效可靠。但是術(shù)后的一些并發(fā)癥直接影響了治療效果，所以必須引起我們重視。筆者對60例慢性硬膜下血腫患者行顱骨鉆孔引流術(shù)治療?，F(xiàn)報告如下：

1?資料與方法

1.1?資料?我院選擇2017年1月至2019年1月間進行診治的60例慢性硬膜下血腫患者，其中男38例，女22例，年齡62歲-92歲，平均69.2歲，有明確外傷史38例。本組病例有頭暈、頭痛者42例，有一側(cè)肢體麻木或偏癱22例，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力障礙、智力障礙和精神行為異常15例?；颊呔?jīng)頭部CT或MRI檢查證實。單側(cè)血腫52例，雙側(cè)血腫8例。全部病例均作CT或MRI檢查，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形影，有占位效應(yīng)，側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，血腫多位于額顳部及額顳頂部。

1.2?手術(shù)方法?手術(shù)根據(jù)患者一般情況、疼痛耐受能力采用局麻或全麻。鉆孔的位置一般在血腫最厚的平面，做一個長約3cm切口，全層切開頭皮及皮下組織，用乳突撐開器牽開頭皮及皮下組織，顱骨鉆孔，骨蠟涂抹于骨緣止血，十字切開硬腦膜并電凝硬腦膜。可見暗紅色液體流出，將血腫緩慢放出，待壓力顯著下降后，置管于血腫腔中，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔并更換不同方向，直到?jīng)_洗的液體基本清亮為止。檢查無活動出血后，將前端剪有2個側(cè)孔的8號硅膠引流管放入血腫腔，硅膠管末端在頭皮下潛行2-3cm另口出頭皮，將骨孔置于最高位。用適量生理鹽水填充血腫腔，無氣體溢出后縫合切口。術(shù)后置頭低腳高位，不使用脫水劑，多飲水，每天輸液量2000ml以上，使腦組織復(fù)張。引流管放置2-3天后拔除，術(shù)后1-2天行顱腦CT檢查，術(shù)后4-6天復(fù)查顱腦CT。

2?結(jié)果

本組分別有58例患者在局部麻醉下，2例患者在全身麻醉下行鉆孔引流術(shù)。2例患者術(shù)中見血腫機化無法引流，拒絕行骨瓣開顱血腫清除治療。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)：繼發(fā)性顱內(nèi)積氣16例，硬膜下積液11例，血腫復(fù)發(fā)2例，腦脊液漏1例，術(shù)后癲癇1例，術(shù)后引流不暢3例。

3?討論

對于慢性硬膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療[3]。而且首選的方法是鉆孔引流[2]。雖然鉆孔引流具有創(chuàng)傷小、操作簡單、治愈率高等優(yōu)點，但也存在一定的并發(fā)癥。以下是筆者在該組病例并發(fā)癥預(yù)防和治療方面的一些體會。

3.1?繼發(fā)性顱內(nèi)積氣?顱內(nèi)積氣是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)最常見的并發(fā)癥，如積氣量少，多在2周內(nèi)自行吸收，無需特殊處理[4]。如積氣量多，使局部出現(xiàn)明顯腦受壓，引起顱內(nèi)壓增高，則形成張力性氣顱[5]。本組16例均為少量積氣，未形成張力性氣顱，2周后復(fù)查CT積氣均已吸收。預(yù)防的方法：鉆孔處置于血腫腔最上端， 用生理鹽水注滿血腫腔，排出部分或全部空氣，用明膠海綿填塞骨孔，嚴(yán)密縫合頭皮各層， 將引流管在頭皮下潛行2-3cm另口出頭皮，術(shù)后更換引流袋時，操作過程中應(yīng)先夾閉引流管，以防空氣進入血腫腔。

3.2?硬膜下積液?多由腦萎縮，腦組織長時間受壓后，術(shù)后腦組織膨起困難，腦灌注壓不足、術(shù)中損傷蛛網(wǎng)膜等多種原因造成。另外顱腦創(chuàng)傷后破壞了血腦屏障，毛細血管通透性增強，血漿成分大量滲出，形成積液聚集于硬膜下腔。本組11例出現(xiàn)硬膜下積液。對于硬膜下積液的預(yù)防，只有盡快使腦膨脹。術(shù)中置管時動作輕柔，避免損傷蛛網(wǎng)膜，沖洗時水壓不宜過大。術(shù)后患者取頭低足高位，頭偏向患側(cè)，術(shù)后盡量不用脫水劑，加強補液，多補充生理鹽水，每日2000 ml以上，促使腦膨起，閉合血腫腔。

3.3?血腫復(fù)發(fā)?可能有效的手術(shù)預(yù)防措施：切開硬膜后及時用腦棉片堵孔，緩慢釋放積血，擴大骨孔，硬腦膜徹底止血，懸吊硬腦膜，徹底沖洗和持續(xù)通暢引流，促進腦復(fù)張。復(fù)發(fā)性血腫可原孔或重新鉆孔沖洗引流。對血腫腔內(nèi)有凝血塊者、血腫包膜較厚者，可行骨瓣開顱，清除血腫和切除血腫包膜。本組出現(xiàn)2例，經(jīng)再次鉆孔手術(shù)后恢復(fù)良好。

3.4?腦脊液漏?本組發(fā)生1例，原因可能為沖洗時或置引流管損傷蛛網(wǎng)膜使之與血腫腔相通。預(yù)防與治療：（1）預(yù)防措施主要是術(shù)中置管方向應(yīng)盡量平行腦表面，動作輕柔，不宜過深 遇有阻力時更不能再深入，并且沖洗時動作也應(yīng)輕柔，以免損傷蛛網(wǎng)膜。（2）如術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流液較清且每日> 200ml，應(yīng)考慮為腦脊液漏，可將引流袋提升至高于腦室平面10-15cm，待引流液顏色明顯變清時盡早拔除引流管。

3.5?癲癇發(fā)作?引起術(shù)后癲癇的主要原因是繼發(fā)性顱內(nèi)出血或引流管刺激皮層所致。預(yù)防方法：防止術(shù)后再出血，術(shù)中鉆孔位置盡量避開皮層運動中樞，引流管不能過硬，過粗，置管時需輕柔，置管不能太深，以免插破包膜插入腦內(nèi)。一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)積極抗癲癇病治療，同時頭顱CT檢查以排除繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。本組發(fā)生術(shù)后癲癇共1例，經(jīng)抗癲癇治療短期內(nèi)恢復(fù)正常。

鉆孔引流術(shù)是目前公認(rèn)治療慢性硬膜下血腫最好的方法，具有創(chuàng)傷小、安全、治療率高的特點，但我們也應(yīng)該注意其并發(fā)癥防治，以最大限度提高治愈率。

參考文獻：

[1]?曾德兵， 陳飛， 王小龍等.單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫31例臨床分析.安徽醫(yī)學(xué)， 2010， 31 （ 4） ：360-361。

[2]?黃勇，江普查，馬超等.慢性硬腦膜下血腫的診斷與治療體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：370-371。

[3]?易聲禹，只達石. 顱腦損傷診治[M].第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000.?44～45。

[4]?王忠誠，，主編. 神經(jīng)外科學(xué)[M].第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：371-372。

[5]?莊義杰. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治分析[J].華夏醫(yī)學(xué)， 2007， 18 （ 6） ： 554-555。