高 鵬 陳佳俊 何 俊 徐 強(qiáng) 王天佑 洪 泳

基于平板探測(cè)器的錐束CT（cone beam CT，CBCT）不同于傳統(tǒng) CT 的連續(xù)斷層式掃描成像，CBCT 圖像放射源復(fù)雜程度及圖像采集方式不同：CBCT 放射源來(lái)自與曲面斷層設(shè)備相似的低能固定陽(yáng)極發(fā)生器；同時(shí)采用圓錐狀X 線束獲得圖像，且接收器呈平板[1]。21 世紀(jì)初運(yùn)用于臨床以來(lái)，迅速推廣至神經(jīng)介入外科[2]。無(wú)論其二維斷層圖像，還是通過(guò)旋轉(zhuǎn)獲得的三維重建，在神經(jīng)介入類手術(shù)中都起到了至關(guān)重要的指導(dǎo)臨床決策的作用。常用的方面有：造影下三維清晰顯示病灶、即刻觀察患者顱內(nèi)灌注情況，觀察術(shù)后內(nèi)漏或出血等并發(fā)癥。近年來(lái)，CBCT 配合稀釋造影技術(shù)，越來(lái)越多地用以手術(shù)即刻觀察（密網(wǎng)）支架血管壁的三維關(guān)系。

在CBCT 的三維圖像中，未稀釋的對(duì)比劑和支架的密度接近，幾乎無(wú)法判別血管和支架的相對(duì)關(guān)系，即貼壁、頂壁或橋接等情況。故臨床中常常使用一定比例的稀釋對(duì)比劑，人為降低對(duì)比劑的密度，使血管與支架在顯像上得以區(qū)別。合適的稀釋比例是保證成像臨床意義的關(guān)鍵。

密網(wǎng)支架是一種新類型的支架，這類支架既達(dá)到了傳統(tǒng)覆膜支架減小血液對(duì)動(dòng)脈瘤壓力及剪切力、促使動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓、防止其破裂的目的，又可以不堵塞血管瘤上的分支，引導(dǎo)血流流入分支[3]。近年來(lái)，該類型的支架廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科血管介入領(lǐng)域，尤其是復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療[4]。相應(yīng)的國(guó)內(nèi)外臨床研究主要關(guān)注于其治療效果，而如何較好地顯示密網(wǎng)支架置入后在血管內(nèi)的形態(tài)，鮮少有相關(guān)研究。事實(shí)上，術(shù)者常會(huì)提出這類問(wèn)題：如何將密網(wǎng)支架的貼壁情況進(jìn)行準(zhǔn)確顯示？本文通過(guò)對(duì)照研究，尋找最佳的三維造影參數(shù)，嘗試回答這個(gè)問(wèn)題。

方 法

1.一般資料

前瞻性收錄2018-2019 年的9 例使用密網(wǎng)支架系統(tǒng)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，其中6 例大型動(dòng)脈瘤、3 例巨大型動(dòng)脈瘤。臨床常規(guī)中，患者放置密網(wǎng)支架后，需行1 次稀釋對(duì)比劑CBCT 三維掃描。在9 位患者知情同意的情況下，每人皆完成2 次放置密網(wǎng)支架后CBCT 三維掃描，對(duì)比劑比例1:3 或1:5 或1：10；依次分為A（1:3）、B（1:5）、C（1:10）三組（圖1）。共計(jì)18 次CBCT 三維掃描，每組含6 次掃描。

2.設(shè)備及影像采集

復(fù)合手術(shù)室內(nèi)數(shù)字減影血管造影機(jī)（GE Healthcare IGS630），后處理工作站（GE Healthcare AW4.6），后處理軟件包（Volume Viewer11.3），高壓注射器（Medrad Incorporated Mark Ⅴ& Libel-Flarsheim LF6000），對(duì)比劑用300mgI/ml 的碘帕醇（典比樂(lè)?）。密網(wǎng)支架使用：TubridgeTM 血管重建裝置；PipelineTM Flex 血管導(dǎo)向栓塞器械。

影像采集：患者取仰臥位，暴露股動(dòng)脈區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后Seldinger 法穿刺股動(dòng)脈，留置動(dòng)脈鞘。從右側(cè)股動(dòng)脈將5F 造影導(dǎo)管分別放置于左右頸總動(dòng)脈，后行支架放置常規(guī)流程。密網(wǎng)支架系統(tǒng)放置完畢后，頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈行正側(cè)位全腦血管造影。設(shè)置參數(shù)：注射速率4ml/s，總量5 ～6ml，壓力200psi，延遲曝光0.5 秒。隨后采取以下操作：對(duì)密網(wǎng)支架放置后的病灶的具體位置行2 次不同對(duì)比劑稀釋比例的三維高清CBCT 檢查?；颊邿o(wú)需轉(zhuǎn)移，在控制臺(tái)主機(jī)選擇Innova CT High Resolution-3DCT 程序協(xié)議，使用生理鹽水1:3 或1:5 或1:10稀釋對(duì)比劑，并設(shè)置參數(shù)：FOV16cm，C 臂旋轉(zhuǎn)速率10o/s，注射速率4ml/s，總量60 ～64ml，壓力150psi，延遲曝光3秒，三維重建后用以觀察支架貼壁、頂壁或橋接等情況及內(nèi)漏與否。

3.圖像制作、圖像盲法評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)

在AW 后處理工作站自動(dòng)重建三維MIP 圖，可手動(dòng)對(duì)圖像進(jìn)行修剪，但不進(jìn)行亮度對(duì)比度等調(diào)節(jié)。所有圖像制作過(guò)程至少由1 名主管技師制作，由 1 名放射診斷的副主任醫(yī)師及2 名神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行VAS（Visual Analogue Scale）評(píng)價(jià) (分值范圍0 ～10 分，0 分為支架與血管完全無(wú)法看清，10 分為支架與血管兩者三維形態(tài)非常清晰，灰度差非常好）。評(píng)價(jià)打分過(guò)程中，圖像的先后順序隨機(jī)，3 位評(píng)價(jià)醫(yī)師均不知道圖像的造影參數(shù)。使用SPSS v23.0 軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

結(jié) 果

18 次CBCT掃描后的18 幅三維MIP 圖像 的Visual Analogue Scale 平均分（0 ～10 分）（表1，圖1）。由 1 名放射診斷的副主任醫(yī)師及2 名神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行VAS 評(píng)分。其中A 組的對(duì)比劑稀釋比例為1:3；B 組為1:5；C 組為1:10。

圖1 顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，CBCT 稀釋造影后三維MIP 圖。左圖為1:3 稀釋比例（A 組）；中圖為1:5 稀釋比例（B 組）；右圖為1:10 稀釋比例（C 組）。

圖2 三組獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)視圖（A 組為組1，B 組為組2，C 組為組3）。

表1 CBCT 掃描后的18 幅三維MIP 圖像的Visual Analogue Scale 平均分

Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果（ 圖2） 為：H=11.714，P=0.003，按照α=0.05 的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，拒絕H0，可以認(rèn)為三組影像資料在VAS 評(píng)分中水平有差別。經(jīng)過(guò)兩兩比較，A 組與B 組之間的VAS 評(píng)分有差別（調(diào)整后P=0.021）A 組與C 組之間有差別（調(diào)整后P=0.004），B 組與C 組之間無(wú)差別（調(diào)整后P=1）。

討 論

在神經(jīng)外科介入手術(shù)，尤其是巨大動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)一類的手術(shù)中，臨床常規(guī)使用CBCT 下稀釋造影三維重建來(lái)觀察密網(wǎng)支架與血管的三維形態(tài)，從而判斷支架貼壁、頂壁或橋接等情況及內(nèi)漏與否。稀釋造影的具體參數(shù)關(guān)系到三維成像的灰度差，良好的灰度差在區(qū)分血管和支架兩者的結(jié)構(gòu)上至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì)照研究，嘗試回答了臨床上困擾技師和術(shù)者的這個(gè)問(wèn)題：怎樣的稀釋造影參數(shù)能將密網(wǎng)支架的貼壁情況準(zhǔn)確顯示？

20 世紀(jì)90 年代末出現(xiàn)的錐形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）具有三維成像的優(yōu)點(diǎn)，可提高影像診斷的準(zhǔn)確性，且較之醫(yī)用螺旋 CT，又降低了輻射劑量和費(fèi)用[5]，很快在各臨床學(xué)科推廣應(yīng)用[6-8]。準(zhǔn)確地說(shuō)，神經(jīng)介入外科臨床使用的是C-arm CBCT，是基于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的一項(xiàng)新技術(shù)[7]。最初，由于神經(jīng)外科介入手術(shù)的術(shù)前術(shù)后常規(guī)需要CT 檢查，而相對(duì)方便、無(wú)需移動(dòng)患者的CBCT 則承擔(dān)了一部分術(shù)后觀察內(nèi)漏等并發(fā)癥的作用。隨著CBCT 技術(shù)迅速在神經(jīng)介入外科推開(kāi)，新的應(yīng)用逐漸在臨床中被開(kāi)發(fā)出來(lái)。CBCT 腦血管成像在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、血管狹窄、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血管內(nèi)支架成形術(shù)等腦血管疾病的診療中已顯示出其臨床應(yīng)用價(jià)值。

與此同時(shí)，隨著介入技術(shù)，包括復(fù)合手術(shù)室、多種多樣的介入材料、影像技術(shù)等的進(jìn)步，神經(jīng)介入外科的疾病譜逐漸向復(fù)雜精細(xì)手術(shù)邁進(jìn)。針對(duì)大型或巨大型復(fù)雜動(dòng)脈瘤支架植入栓塞術(shù)的密網(wǎng)支架血流重建（導(dǎo)向）系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生[8]。本文主要使用的是TubridgeTM 血管重建裝置與PipelineTMFlex 血管導(dǎo)向栓塞器械。這兩種裝置的密網(wǎng)孔設(shè)計(jì)使得它們不同于傳統(tǒng)支架的低金屬覆蓋率（6.5%～9%）的大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，大幅增加了對(duì)于動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)影響[9]。而相較于覆膜支架，又可以保證部分的側(cè)支循壞，臨床應(yīng)用大大拓寬。當(dāng)然，密網(wǎng)孔設(shè)計(jì)一定程度地減少了支架柔順性，故三維上觀察密網(wǎng)支架與血管的貼壁情況，就尤為重要。

在CBCT 的三維MIP 圖像或二維斷層圖像中，未稀釋的對(duì)比劑和支架的密度（灰度）接近，無(wú)法將兩者區(qū)別出來(lái)。通過(guò)稀釋對(duì)比劑造影，降低對(duì)比劑的密度，從而區(qū)別血管和密網(wǎng)支架，進(jìn)而分析兩者的三維關(guān)系，即支架的貼壁情況。在臨床實(shí)際操作中，不同治療組有不同稀釋比例和造影參數(shù)，以稀釋比例而言，從1:3 ～1:10 不等。什么是最佳的稀釋比例和造影參數(shù)？臨床上并無(wú)定論。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們使用的造影參數(shù)為：FOV 16cm，C 臂旋轉(zhuǎn)速率10o/s，注射速率4ml/s，總量60 ～64ml，壓力150psi，延遲曝光3 秒，在病灶顯影充分和圖像最佳（C 臂旋轉(zhuǎn)速率最慢、成像數(shù)量最多）的前提下，保證重建速度（使用最小FOV，單張圖像數(shù)據(jù)最小）。在此基礎(chǔ)上，開(kāi)展盲法對(duì)照研究，研究稀釋比例對(duì)三維MIP 的成像影響。

本研究的不足之處在于，樣本資料病例數(shù)較少。通過(guò)肉眼（visual analogue scale，VAS）主觀判斷成像質(zhì)量，而不是通過(guò)測(cè)量三維圖像灰度差，更貼近臨床實(shí)際的同時(shí)，在定量分析上依然會(huì)存在不足。本研究基于新的影像技術(shù)于臨床、于影像學(xué)上的新規(guī)范進(jìn)行探索，其帶來(lái)的更多定量研究還有待于更新的技術(shù)、更完備的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證?？傊?，稀釋造影下CBCT 掃描顯示密網(wǎng)支架與血管壁的三維關(guān)系，該應(yīng)用為臨床帶來(lái)很大的便利，同時(shí)也利于臨床探索更復(fù)雜疑難的血管疾病。在臨床實(shí)踐和臨床研究的結(jié)合中，能夠?yàn)樾录夹g(shù)和新應(yīng)用建立規(guī)范。