唐 穎 王 運(yùn) 劉義濤 胡銘琪 高心逸

甲狀腺癌根據(jù)病理類型不同可以分成分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）和分化較差的甲狀腺癌（髓樣癌、未分化癌等）。分化型甲狀腺癌一般預(yù)后較好，10 年生存率約 80%～95%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(3%～20%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，常見轉(zhuǎn)移為肺、骨，腦、肝轉(zhuǎn)移少見，但是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存率明顯下降，10 年生存率約50%，存在腦轉(zhuǎn)移的生存率約1 年；分化差的甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較分化型甲狀腺癌多見，常見的轉(zhuǎn)移為肺、縱隔淋巴結(jié)，其次為腎上腺、肝、腦等[1-3]。甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移文獻(xiàn)報(bào)道較少，大多與預(yù)后、生存率、治療有關(guān)，本研究的目的是將單中心10 年內(nèi)收集的甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。

方 法

收集2009 年9 月至2019 年9 月中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）所有甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移且有MRI 影像資料的患者，并且治療前后均無伴發(fā)其他原發(fā)腫瘤。甲狀腺癌均行手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，在術(shù)后隨訪中，因各種原因行頭顱MRI 檢查發(fā)現(xiàn)病灶，MRI 掃描均為平掃加增強(qiáng)，顱內(nèi)病灶通過手術(shù)或臨床治療后證實(shí)為轉(zhuǎn)移灶。MRI 掃描使用3.0T 西門子磁共振(MAGNETOM Verio； Siemens Healthineers， Erlangen， Germany)及八通道頭顱線圈，增強(qiáng)對(duì)比劑為釓雙胺注射液（歐乃影，通用電氣藥業(yè)），靜脈注射劑量為0.1mmol/kg 體重，速率為2.5ml/s。統(tǒng)計(jì)分析患者的一般資料，包括年齡、性別、甲狀腺癌病理類型、治療方式、合并其他轉(zhuǎn)移、臨床癥狀等，同時(shí)對(duì)頭顱 MRI 影像資料進(jìn)行分析，包括病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、強(qiáng)化方式等。

結(jié) 果

16520 例甲狀腺癌中，除去復(fù)合癌、失訪、沒有頭顱MRI 的患者，有MRI 影像資料的腦轉(zhuǎn)移16 例。本組16 例患者（男性10 例、女性6 例）年齡范圍24 ～72 歲，平均年齡51.25 歲。甲狀腺癌均通過手術(shù)病理證實(shí)，以乳頭狀癌最多（69%）（圖1）。16例發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時(shí)都同時(shí)合并其他部位轉(zhuǎn)移灶，且腦轉(zhuǎn)移均發(fā)生于其他轉(zhuǎn)移之后，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)與原發(fā)甲狀腺癌之間的病程長短不一，平均約原發(fā)甲狀腺癌后3年（0 ～15 年）后發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。原發(fā)甲狀腺癌10 例為IV 期、6 例為II 期。除了甲狀腺癌行手術(shù)治療，10 例曾行131I 治療，3 例曾行化療，2 例曾行局部放療。16 例患者中9 例存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[頭痛、惡心、嘔吐 4/16（25%）、面部麻木2/16（12.5）%、癲癇1/16（6.25%）、肢體乏力1/16（6.25%）、暈厥1/16（6.25%）]。MRI 檢查顯示腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的病灶（共79 個(gè)病灶數(shù)），表現(xiàn)形式不同[結(jié)節(jié)狀病灶55/79(69.62%)、環(huán)形強(qiáng)化病灶3/79（3.8%），伴出血病灶10/79（12.66%）、累及腦膜病灶 8/79(10.13%)]（圖2），最大病灶長徑約4.2cm，大多數(shù)病灶長徑＜3cm。其中8 例曾行核素掃描的患者中2 例顱內(nèi)病灶有攝取，6 例無攝取。4 例患者因顱內(nèi)病灶不攝碘且病灶較大、癥狀明顯或單發(fā)病灶，行手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。

圖1 甲狀腺癌病理類型。

圖2 甲狀腺腦轉(zhuǎn)移MRI 。男性，63 歲，甲狀腺髓樣癌。MRI 增強(qiáng)掃描示多發(fā)小結(jié)節(jié)大水腫病灶。圖3 女性，62 歲，甲狀腺乳頭狀癌。頭顱T1WI、T2WI 平掃見左側(cè)顳葉高低混雜信號(hào)病灶伴大片瘤周水腫（A、B）， T1WI 增強(qiáng)見病灶不均勻強(qiáng)化（C）。

圖4 男性，55 歲，甲狀腺低分化癌。MRI 增強(qiáng)掃描示左側(cè)額葉環(huán)形強(qiáng)化病灶。圖5 女性，46 歲，甲狀腺乳頭狀癌，MRI 增強(qiáng)掃描示單發(fā)右額部累及腦膜明顯強(qiáng)化病灶。圖6 女性，24 歲，甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。MRI 增強(qiáng)掃描示左枕葉單發(fā)明顯強(qiáng)化病灶伴大片瘤周水腫。

圖7 腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。A.甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤 T2WI 橫斷面掃描示病灶周圍大片瘤周水腫，但是并沒有破壞灰質(zhì)結(jié)構(gòu)（黑箭）；B.甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤T1WI 橫斷面增強(qiáng)掃描示病灶明顯強(qiáng)化，同時(shí)邊緣可見強(qiáng)化更明顯的環(huán)形強(qiáng)化“包膜”（白箭）。

討 論

甲狀腺癌根據(jù)病理類型不同，預(yù)后不同，但是無論哪一種病理類型的甲狀腺癌，腦轉(zhuǎn)移均非常少見，一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移生存率明顯下降，有文獻(xiàn)報(bào)道生存率約1 年[1，3]。本組單中心收集了過去10 年間所有有MRI 影像資料的甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移病例，共16 例，發(fā)病率很低，與文獻(xiàn)報(bào)道的分化型甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率約1%、分化較差的甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率約 18%相差較大[1，3]，可能的原因是部分患者于本院完成甲狀腺癌切除手術(shù)后，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查、隨訪，故存在一定失訪率；且甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移患者往往癥狀不明顯，沒有確切癥狀時(shí)，頭顱CT、MRI 不是術(shù)后隨訪的常規(guī)，部分腦轉(zhuǎn)移因做治療需要全身檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[2]，本組存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者一半左右（9/16-56.25%），因此甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移部分由于癥狀不明顯導(dǎo)致發(fā)病率被低估；另外入組時(shí)還除去了部分存在復(fù)合癌的患者，如同時(shí)合并乳腺癌，那么術(shù)前無法判斷顱內(nèi)病灶由哪一個(gè)原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來。除去失訪、沒有頭顱 MRI 增強(qiáng)掃描、復(fù)合癌的患者后，導(dǎo)致發(fā)病率被低估的可能。

本組患者年齡、性別、病程、分期、治療方式等沒有明顯特異性，但是發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時(shí)，均已經(jīng)存在其他部位的轉(zhuǎn)移，如肺、骨、淋巴結(jié)等，且存在其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，腦轉(zhuǎn)移均發(fā)生于其他轉(zhuǎn)移之后；符合甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的規(guī)律[4-6]。病程長短不一，有1 例患者在發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的同時(shí)發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，有1例患者確診甲狀腺癌15 年后才發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。II 期患者中也有與甲狀腺癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的，因此甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生與原發(fā)甲狀腺癌所處的TNM 分期、患者年齡、對(duì)治療的反應(yīng)等各因素的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。本組甲狀腺癌病理類型以乳頭狀癌最多（69%），按分化型、低分化甲狀腺癌分組，本組甲狀腺腦轉(zhuǎn)移患者中，分化型甲狀腺癌13 例，3 例低分化甲狀腺癌，與文獻(xiàn)中提出分化差的甲狀腺癌更傾向于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移不同[2]，但是所有甲狀腺癌病理類型中乳頭狀癌是發(fā)病率最高的，約80%～85%[3]，考慮由于基數(shù)大，產(chǎn)生一定偏倚。

頭顱CT 或MRI 檢查比131I 全身掃描更有效顯示甲狀腺腦轉(zhuǎn)移的病灶。雖然甲狀腺癌患者的檢查和治療一直依賴放射性碘掃描，特別是用于確定淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在，同時(shí)還可以進(jìn)行輔助治療（如殘余甲狀腺消融、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療等），但是該檢查存在假陽性攝?。ㄈ绺腥拘?、炎性病變、功能性攝入等）[7]。本組8 例進(jìn)行核素掃描的患者中，2 例顱內(nèi)病灶有碘攝取濃聚，6 例顱內(nèi)病灶沒有碘攝取濃聚，與Hong 等[2]報(bào)道的23 例中只有1 例可以濃聚放射性碘一致?？赡艿慕忉屖寝D(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的生物學(xué)行為是否一致并沒有定論；可能甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移灶不存在甲狀腺癌原發(fā)灶的碘鈉同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，或者表達(dá)減少，或者細(xì)胞膜上碘鈉同向轉(zhuǎn)運(yùn)體靶向性減低[2]。MRI 是顯示甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移首選的影像學(xué)檢查。腦轉(zhuǎn)移最常見的表現(xiàn)是位于灰白質(zhì)交界區(qū)、多發(fā)的、大小不等的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或囊實(shí)性病灶，瘤周水腫明顯，增強(qiáng)掃描多見環(huán)形強(qiáng)化，單發(fā)腫塊型、累及腦膜型或出血型相對(duì)不常見[9]。瘤周水腫明顯的原因是轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)灰白質(zhì)交界區(qū)（與大腦引流靜脈鄰近，腫塊的占位效應(yīng)可使引流靜脈回流受阻）、白質(zhì)毛細(xì)血管分布稀少（回收水腫液少）、白質(zhì)纖維通道存在（阻止水腫擴(kuò)散），從而形成大面積血管源性水腫[10]。本組顱內(nèi)病灶MRI 表現(xiàn)形式多樣，幾乎涵蓋了所以腦轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)，病灶周圍均可見瘤周水腫，符合腦轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)多樣性及大水腫的共性。此外本組中存在一些特殊表現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤，其中單發(fā)病灶有4 例（4/16，25%），伴出血的病灶有10 個(gè)（2 個(gè)結(jié)節(jié)出血、8 個(gè)腫塊出血、10/79，12.66%），累及腦膜病灶有 8 個(gè)（8/79，10.13%）。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤與強(qiáng)化明顯的高級(jí)別膠質(zhì)瘤容易誤診，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率報(bào)道在 25%～50%[10-11]，兩者均可以有較大的瘤周水腫，但是腦轉(zhuǎn)移瘤的水腫以回流障礙為主，因此不會(huì)引起鄰近皮質(zhì)破壞，而膠質(zhì)瘤容易向周圍浸潤破壞，因此可以發(fā)現(xiàn)鄰近皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞；另外由于腦轉(zhuǎn)移瘤沒有明顯向周圍腦組織浸潤的傾向，而且一般邊界清楚，所以比膠質(zhì)瘤更容易觀察到腫塊邊緣更明顯的環(huán)形強(qiáng)化，類似“包膜”，目前還沒有病理證實(shí)其結(jié)構(gòu)[11]（圖3）。腦膜轉(zhuǎn)移不是常見的腦轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)，約 10%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，常見于乳腺癌、肺癌和黑色素瘤的腫瘤患者，可以表現(xiàn)為軟腦膜線狀、結(jié)節(jié)腫塊狀、混合型以及 MRI 未見明顯病灶僅有腦積水[12]。本組累及腦膜的病灶，表現(xiàn)呈腫塊、結(jié)節(jié)狀，與腦膜常見疾病腦膜瘤鑒別存在一定困難。另有文獻(xiàn)報(bào)道了一種特殊的腦膜轉(zhuǎn)移——腫瘤到腫瘤的轉(zhuǎn)移，該患者為甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺手術(shù)后隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)位于腦膜的病灶，且大小在短時(shí)間內(nèi)倍增，行顱腦手術(shù)后病理顯示同時(shí)存在間變型腦膜瘤和轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌[13]。文獻(xiàn)報(bào)道腦轉(zhuǎn)移瘤伴出血的發(fā)生率高低不一，其中黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)出血率約29%～50%[14]。本組有12.66%的甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移病灶伴有出血，有實(shí)性腫塊型伴出血，也有小結(jié)節(jié)伴出血。此外有文獻(xiàn)報(bào)道腦轉(zhuǎn)移瘤瘤內(nèi)出血、囊變與術(shù)后軟腦膜種植播撒有關(guān)，建議其他治療方式替代手術(shù)治療[15]。

本研究存在一定局限性，由于甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移罕見，雖然已經(jīng)回顧了單中心近10 年的病例，入組的只有 16 例；且影像學(xué)檢查單一，隨著 MRI 技術(shù)的發(fā)展，功能 MRI 掃描能更多反映病灶的特征，如灌注掃描（PWI）、波譜掃描（MRS）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）等[16]，但是本研究為回顧性分析，前后跨越10 年的時(shí)間，故沒有采用新的MRI 技術(shù)。

甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移雖然罕見，但是表現(xiàn)形式多樣，影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)的患者并不難診斷，但是本組中發(fā)現(xiàn)不少單發(fā)病灶，且影像學(xué)表現(xiàn)類似膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤等其他顱內(nèi)常見病，而且往往病灶不攝取放射性碘，容易引起誤診，對(duì)于有既往甲狀腺癌病史的患者，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)單發(fā)病灶時(shí)，需考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。