徐 勖 賈寧陽 陳 棟 鄭 魏 陸 倫

肝臟未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma， UESL）是一種罕見的肝臟惡性腫瘤，預(yù)后較差；常單發(fā)，偶有多發(fā)，兒童多見。臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，誤診率高，確診依賴組織病理學(xué)和免疫組化檢查。筆者回顧性分析12 例經(jīng)手術(shù)病理證實的UESL 患者的臨床資料、病理表現(xiàn)、CT 和MR 影像表現(xiàn)，以期提高對本病的認(rèn)識和診斷水平。

方 法

1.一般資料

收集本院2014 年1 月-2017 年4 月共12 例經(jīng)手術(shù)病理證實的UESL，其中男性8 例，女性4 例，年齡7 ～77 歲，平均30.3 歲，8 例年齡＜18 歲。6例中上腹不適、疼痛，4 例發(fā)熱、咳嗽，2 例無臨床癥狀體檢B 超發(fā)現(xiàn)。既往均無上腹部手術(shù)史，無相關(guān)家族史。實驗室檢查1 例乙肝陽性，1 例總膽紅素稍高，1 例AFP 陽性，3 例CA19-9 陽性，CEA 均為陰性。

2.影像學(xué)檢查

CT4 例，MRI 9 例，其中1 例CT 及MR 檢查均有，全部完成增強掃描。CT 采用GE Discovery 750HD 多排螺旋機掃描，掃描前10 分鐘先服水800ml ～1000ml，全肝平掃后行多期增強掃描。掃描條件為120kV，250 ～280mA，矩陣512×512，螺距為1.0，層厚平掃為10mm，增強為5mm。掃描時均屏氣，時間16 ～20 秒。對比劑為碘海醇，總量1.5ml/kg，注射速度為2.5 ～3.5ml/s，經(jīng)肘靜脈注入對比劑后23 ～26 秒行動脈期掃描，50 ～60 秒行門脈期掃描，120 ～160 秒行延遲期掃描。

MRI采用GE Signa Infinity Twin Speed 1.5T進 行 掃 描。T1WI 采 用FSPGR：TE=In phase，TR=180ms，帶寬31.25，矩陣288×192，NEX 1，F(xiàn)OV=40cm×40cm，層厚8mm，間隔=2mm，一次屏氣掃描，時間16 ～20 秒。T2WI 采用FRFSE加 脂 肪 抑 制 后 掃 描：TE=85ms，TR=4000ms，ETL 21，帶寬50，矩陣320×224，NEX 2，F(xiàn)OV 40 cm×40cm，層厚8mm，間隔2mm，時間120-180s。增強用FSPGR 屏氣加脂肪抑制：TE 1.9ms，TR 180ms，帶寬41.67，矩陣320×192，NEX=1，F(xiàn)OV 40cm×40cm， 層 厚8mm， 間 隔2mm。 造影劑為Gd-DTPA，高壓注射，總量為0.1mmol/kg，注射完畢后再注入同等量的生理鹽水，速率為2.0 ～3.0ml/s， 經(jīng)肘靜脈注入對比劑后20 ～28 秒行動脈期掃描，55 ～65 秒行門脈期掃描，120 ～160秒后行延遲期掃描。

結(jié) 果

1.病理表現(xiàn)

肉眼所見腫瘤體積大，切面可見灰白色腫塊，周邊部分有包膜，其中包膜完整(1 例)、不完整(7 例)或無明顯包膜(4 例)。瘤內(nèi)均有較多出血壞死，切面多呈魚肉狀，部分區(qū)域呈透明膠凍樣。余肝10 例無肝硬化，2 例有肝硬化。

表1 12 例肝臟未分化胚胎性肉瘤的CT、MRI 表現(xiàn)

圖1 男性，14 歲，UESL。A.CT 平掃病灶呈混雜低密度；B.動脈期不均勻條索狀強化，見增粗迂曲動脈影（白箭頭）；C.延遲期持續(xù)不均勻強化，范圍增大，可見假包膜（白箭頭）；D.瘤組織呈片狀排列，瘤細(xì)胞呈梭形或多邊形，核大深染，異型明顯，可見多核瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，可見核分裂象。

圖2 男性，8 歲，UESL。A.MR 平掃T1WI 上呈混雜低信號，內(nèi)有大片狀高信號區(qū)（白箭頭）；B.T2WI 上呈混雜較高信號，內(nèi)條狀低信號（白箭頭），多分隔；C.增強動脈期不均勻條片狀強化，內(nèi)見動脈影（白箭頭）；D.延遲期持續(xù)不均勻強化，范圍增大，可見假包膜（白箭頭）；E.瘤組織排列呈巢團狀，瘤細(xì)胞梭形，排列松散，核大深染，異型明顯，可見病理性核分裂象。

鏡下腫瘤細(xì)胞均呈彌漫片狀分布，排列松散，瘤細(xì)胞呈梭形、多邊形或不規(guī)則形，9 例可見多核瘤巨細(xì)胞，6例瘤組織內(nèi)可見嗜酸性小體，9例間質(zhì)疏松.黏膜變性，8 例腫瘤內(nèi)大片狀凝固性壞死，6 例可見核分裂象，5 例核大深染異型明顯，1 例鄰近肝組織肝竇有侵犯。

免疫組化11 例VI(+)，9 例α1-AT(+），4 例CD18（+），3 例OPN、CK19、CD34、CD68（+），2 例CD10、GPC3、CK7、EpCAM、Desmin（+），1 例SAA、Amyloid（+）。Hep-1、HBsAg、NSE、S-100、SMA、CK(-)

2.影像學(xué)表現(xiàn)

11 例病灶單發(fā)，1 例伴多發(fā)子灶；5 例伴門脈癌栓：其中左支1 例，右支3 例，1 例同時侵犯門脈主干及左支；病灶位于肝右葉9 例，肝左葉3 例?；颊叩哪[瘤長徑為5.8 ～16.3cm，平均長徑為11.8cm。11 例病灶邊界清，1 例邊界模糊。

CT 平掃4 例病灶均呈混雜低密度且2 例內(nèi)見條片狀高密度區(qū)，其中3 例病灶內(nèi)見多分隔。增強后動脈期12 例病灶均呈條索/片狀不均勻輕中度強化，其中7 例病灶以邊緣強化為主，11 例病灶內(nèi)見增粗迂曲動脈血管影圖（圖1、圖2C）；延遲期病灶均呈持續(xù)不均勻強化，5 例邊緣持續(xù)強化且由周圍向中心充填，7 例強化范圍繼續(xù)增大（圖2D），延遲期11例見假包膜征（圖1C、圖2D）。MRI T1WI 平掃9例均呈混雜低信號且病灶內(nèi)見條片/大片狀高信號區(qū)（圖2A）；T2WI9 例病灶均呈混雜高/較高信號且病灶內(nèi)見條片狀低信號區(qū)（圖2B），7 例病灶內(nèi)見多分隔且2 例見液平。

討 論

UESL 為高度惡性腫瘤，其組織起源仍然不是十分清楚，可能來自肝臟原始的多潛能干細(xì)胞，目前較多認(rèn)為UESL 起源于間葉組織[1]。UESL 在兒童惡性腫瘤中排在肝母細(xì)胞瘤和肝細(xì)胞癌之后，為第三位高發(fā)的兒童肝臟惡性腫瘤[2]，占兒童肝臟腫瘤發(fā)病率的9% ～15%，超過75%的患兒發(fā)病年齡為6 ～15歲，少數(shù)亦可見于成人，發(fā)病無性別差異[3]。本研究中有8 例患者的年齡＜18 歲（67%），4 例患者的年齡＞18 歲（33%），與文獻(xiàn)報道基本一致；而男性患兒明顯多于女性（2：1），可能與本組納入的病例數(shù)相對較少有關(guān)。肝臟未分化胚胎性肉瘤初期癥狀通常無特異性，臨床可表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱、觸及腫塊，常因陣發(fā)性腹部劇痛或發(fā)熱行腹部超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，很少出現(xiàn)黃疸，AFP 多正常，一般不合并肝炎、肝硬化，多認(rèn)為和乙肝病毒感染無直接關(guān)系；腫瘤標(biāo)記物常陰性，肝功能正?；騼H輕度受損。本文12 例僅有1 例乙肝病毒感染，1 例AFP 陽性，2 例肝硬化。

1.病理

大體上腫瘤體積巨大，多呈實性或囊實相間，多無包膜，可有假包膜；腫瘤組織呈淡白色或灰褐色半透明膠凍狀，大部分區(qū)域有明顯出血、壞死及囊性變，囊腔大小不等，內(nèi)可見多發(fā)分隔，囊內(nèi)含棕色凝膠樣內(nèi)容物，周邊肝組織一般無硬化。鏡下腫瘤細(xì)胞彌漫分布于疏松的黏液基質(zhì)中，大部分呈梭形、卵圓形或星芒狀，異型性明顯，核分裂象多見；其間有形態(tài)怪異、體積較大的多形細(xì)胞或多核巨細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)及間質(zhì)中可見大小不等PAS 陽性的嗜酸性透明小體，嗜酸性小體的出現(xiàn)是UESL 組織學(xué)最具特征性的改變[4]。本文12 例中9 例（75%）可見多核瘤巨細(xì)胞，6 例（50%）存在嗜酸性小體。文獻(xiàn)報道[5-7]大多數(shù)UESL 病例免疫組化表達(dá)波形蛋白(vimentin)和α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，AT)陽性，說明瘤細(xì)胞為原始間葉組織細(xì)胞，少數(shù)病例可有平滑肌動蛋白(smooth muscleactin，SMA)、細(xì)胞角蛋 白(cytokeratin，CK)、Desmin 表 達(dá)，而AFP、HBsAg、CD34 和S-100 常為陰性。本文12 例中11例（92%）VI陽性，9例（75%）α1-AT陽性，4例（33%）CD18 陽 性，3 例(25%)OPN、CK19、CD34、CD68陽性，而SMA、CK 、NSE、S-100 均為陰性。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

UESL 多位于肝右葉，單發(fā)，常有出血、壞死及囊變；早期僅局限于肝內(nèi)膨脹性生長，輕度侵犯肝實質(zhì)，與正常組織分界比較清晰；晚期可穿破假包膜向周圍浸潤轉(zhuǎn)移。本文12例中9例（75%）發(fā)生于肝右葉，11 例（92%）單發(fā)，5 例（42%）伴門靜脈癌栓，均與文獻(xiàn)報道相符。由于UESL 富含親水的酸性黏多糖基質(zhì)造成其水分不斷吸收，因此超聲所見UESL 多為實性為主的混合性回聲，而CT 多表現(xiàn)以囊性成分為主，兩種不一致性表現(xiàn)被認(rèn)為是UESL 較為特征的影像學(xué)表現(xiàn)[6]。UESL 在CT 平掃可見肝內(nèi)單個、邊界清晰的巨大囊性或囊實性低密度腫塊，瘤內(nèi)密度不均，其中囊性成分比例較大，實性成分多分布于邊緣，病灶內(nèi)極少見鈣化。本研究4 例CT 均未見明顯腫瘤內(nèi)鈣化影。T1WI 上多呈混雜低信號，內(nèi)可見高信號灶，為瘤內(nèi)出血表現(xiàn)；T2WI 多以囊性或囊實性、多分隔為主混雜高信號。黎寧欽等[8]認(rèn)為UESL 表現(xiàn)以實性還是囊性為主，與腫塊的血供情況及生長速度有著緊密聯(lián)系：即腫塊如果為少血管型或者生長迅速，則表現(xiàn)為以囊性病灶為主；腫塊如果為多血管型，表現(xiàn)以實性為主。本組11 例（92%）以囊實性為主，9 例（75%）出現(xiàn)多分隔，10 例（83%）有瘤內(nèi)出血表現(xiàn)。CT、MRI 增強掃描時，病灶邊緣或內(nèi)部輕度小片狀不均勻強化，部分病灶內(nèi)分隔可見強化，部分病灶內(nèi)可見增粗迂曲的動脈血管，門脈期及延遲期表現(xiàn)為持續(xù)漸進式強化，強化范圍增大。延遲期腫瘤邊緣?？梢娂侔?，鏡下由膽管、受壓肝細(xì)胞索及血管組成。也有文獻(xiàn)[6]報道動態(tài)增強表現(xiàn)為隨時間延遲強化逐漸增多，并由周邊強化向中心蔓延，囊內(nèi)軟組織影或分隔影輕度強化。本組動脈期所有病灶均有不同程度的強化，且以條索、片狀不規(guī)則輕中度強化為主，其中7 例（58%）病灶以邊緣強化為主，11 例（92%）病灶內(nèi)見增粗迂曲動脈血管影。延遲期病灶均呈持續(xù)不均勻強化，5 例（42%）邊緣持續(xù)強化且由周圍向中心充填，7 例（58%）強化范圍繼續(xù)增大，11 例（92%）見假包膜征。

3. 鑒別診斷

3.1 肝母細(xì)胞瘤：主要發(fā)生于3 歲以下的嬰幼兒，AFP 常呈陽性。肝母細(xì)胞瘤一般發(fā)現(xiàn)時病灶較大，呈巨塊狀。CT 平掃病灶呈不均勻?qū)嵭缘兔芏?，病灶?nèi)偶見點片狀鈣化影，MRI 在T1WI 呈低信號或混雜低信號，T2WI 上呈高信號，病灶周邊可見完整或不完整假包膜；增強后動脈期不均勻強化，常見增粗迂曲的供血動脈，門脈期及延遲期迅速減退呈低密度或低信號，表現(xiàn)為快進快出特點。

3.2 膽管細(xì)胞癌：膽管細(xì)胞癌CT 平掃病灶常表現(xiàn)為相對較均勻低密度；T1WI 為較均勻低信號，遠(yuǎn)端常見擴張膽管；T2WI 常表現(xiàn)為高信號或略高信號；膽管細(xì)胞癌為乏血供腫瘤，增強動脈期病灶多表現(xiàn)為周邊輕度強化，延遲期強化減退；實驗室檢查常伴有CA19-9 異常升高[9-10]。

3.3 肝膿腫：患者常有高熱病史，病灶早期有充血、水腫等表現(xiàn)，若未得到及時治療，病灶中心會出現(xiàn)液化壞死從而形成液性膿腔，病灶與周邊正常肝組織形成水腫帶，增強掃描可見“靶環(huán)征”，整個病灶內(nèi)多呈蜂窩狀，病灶內(nèi)可見積氣為肝膿腫的特征性表現(xiàn)[11-12]。

3.4 肝血管肉瘤：肝血管肉瘤是血管源性腫瘤，磁共振增強掃描強化特點與血管瘤相似，由于瘤體內(nèi)存在出血、壞死，延遲期出現(xiàn)大小不等的無強化低信號區(qū)[13]。

綜上所述，肝臟UESL 惡性程度高、預(yù)后差，影像表現(xiàn)復(fù)雜，本組樣本量較少，其影像表現(xiàn)是否具有特征性還有待更多病例的證實。在CT、MRI 平掃和增強檢查表現(xiàn)對判定腫瘤起源及與其他腫瘤的鑒別診斷有一定價值，但確診仍需要依靠病理檢查。