黃天健

[摘要] 目的 探討肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤CT及MR影像表現(xiàn)。 方法 回顧性分析該院自2016年5月—2018年3月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)資料。 結(jié)果 該組8例肝癌腦轉(zhuǎn)移中，7例為單發(fā)，1例多發(fā)，7例發(fā)生于幕上，1例大小腦均有轉(zhuǎn)移灶，其中1例累及顱骨及顳骨、腦外皮下軟組織。CT為高密度，MRT1為高或高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后掃描病灶實(shí)質(zhì)環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，出血灶不強(qiáng)化。MR增強(qiáng)掃描顯示病灶范圍明顯優(yōu)于CT。 結(jié)論 肝癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤的影像表現(xiàn)，為多單發(fā)，易出血，MR增強(qiáng)檢查為最佳的影像檢查技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;腦轉(zhuǎn)移瘤;單發(fā);腦出血;MR增強(qiáng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（a）-0180-03

[Abstract]Objective To investigate the CT and MR imaging features of brain metastases from hepatocellular carcinoma. Methods The imaging data of 8 cases of hepatocellular carcinoma with brain metastases confirmed by operation and pathology in the hospital from May 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed. Results Among the 8 cases of brain metastasis of hepatocellular carcinoma， 7 were single， 1 multiple， 7 were supratentorial， 1 had metastases in both cerebellum and cerebellum， and 1 involved both the humerus and extrahepatic subsutaneous soft tissue. 4 cases were complicated with cerebral hemorrhage， irregular shape， high density on CT， high or low mixed signal on MRT1. After contrast enhancement， the solid ring or nodule of the lesion was obviously enhanced， but the hemorrhagic focus was not enhanced. Enhanced MR scan showed that the lesion size was significantly better than that of CT. Conclusion The imaging manifestations of hepatocellular carcinoma with brain metastases are multiple， single and prone to bleeding. MR enhancement is the best imaging technique.

[Key words] Liver cancer; Brain metastasis; Single; Cerebral hemorrhage; MR enhancement

腫瘤發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移是成人常見(jiàn)的腫瘤之一，兒童比較少見(jiàn)。上世紀(jì)九十年代以來(lái)，影像技術(shù)發(fā)展迅速，尤其是CT、MRI的應(yīng)用推廣，明顯增加了腫瘤的檢出率。由于腦轉(zhuǎn)移瘤的陽(yáng)性率的不斷提升，影像診斷的正確與否，直接關(guān)系到臨床治療方案的制定及預(yù)后判斷，所以如何提升影像診斷水平是影像科醫(yī)生的首要任務(wù)。

顱腦轉(zhuǎn)移瘤的病因有兩種：①顱內(nèi)原發(fā)瘤直接轉(zhuǎn)移或累及;②顱外腫瘤經(jīng)轉(zhuǎn)移而來(lái)。若按部位分類(lèi)，顱腦轉(zhuǎn)移瘤分為3種：腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移、顱骨轉(zhuǎn)移。腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤是最常見(jiàn)的腦外原發(fā)腫瘤發(fā)生的轉(zhuǎn)移;轉(zhuǎn)移瘤幕上較多發(fā)生，約占75%～85%，特別好發(fā)于大腦灰白質(zhì)交界處。其中多發(fā)常見(jiàn)，占一半以上。

顱腦轉(zhuǎn)移瘤中又以肺癌、乳腺癌及胃腸道癌最為常見(jiàn)。肝癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移臨床上相當(dāng)少見(jiàn)。該組8例肝癌腦轉(zhuǎn)移均為該院2016年5月—2018年3月期間收住院治療。且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝癌腦轉(zhuǎn)移病例，現(xiàn)回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院收治肝癌腦轉(zhuǎn)移共8例，其中男性6例，女性2例，年齡最大74歲，最小32歲，平均年齡45歲。全部有原發(fā)肝癌病史。其中3例伴有肺部轉(zhuǎn)移，1例顱骨轉(zhuǎn)移。（經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬同意）

1.2? 臨床表現(xiàn)

腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)不一，可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。轉(zhuǎn)移瘤有時(shí)可先于原發(fā)病灶被發(fā)現(xiàn)。腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床癥狀絕大多數(shù)與腫瘤的占位效應(yīng)程度有關(guān)，主要是顱內(nèi)高壓：頭痛、嘔吐，還有視乳頭水腫等。本組8例患者中均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，具體如下。

①顱內(nèi)高壓（頭痛、嘔吐）共8例

②視力障礙3例。

③一側(cè)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙4例。

④共濟(jì)失調(diào)1例。

1.3? 采用的影像學(xué)檢查

目前檢查顱腦轉(zhuǎn)移瘤的主要方法是CT、MRI，CT平掃加增強(qiáng)掃描是常規(guī)方法，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道采用雙倍劑量增強(qiáng)并加延遲掃描對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率明顯優(yōu)于常規(guī)增強(qiáng)掃描。MRI平掃加增強(qiáng)掃描，應(yīng)該說(shuō)是目前腦轉(zhuǎn)移瘤最理想的檢查方法，一般采用常規(guī)劑量增強(qiáng)掃描，個(gè)別學(xué)者建議用較大對(duì)比劑劑量增強(qiáng)以便檢出更小、更早期的小轉(zhuǎn)移灶。該組病例均采用標(biāo)準(zhǔn)劑量增強(qiáng)掃描。其中 3例初診行CT檢查，采用GE公司的Aptima660 64排螺旋CT掃描儀，常規(guī)橫軸位平掃或加增強(qiáng)掃描，層厚7.5 mm。隨后再做頭顱MRI檢查。5例直接行MRI平掃加增強(qiáng)掃描，MRI機(jī)為GE公司的HDXT1.5T高場(chǎng)超導(dǎo)型磁共振掃描儀。均行T1WI及T2WI、FLAIR、DWI掃描，常規(guī)軸、矢、冠狀位平掃加增強(qiáng)。

2? 結(jié)果

2.1? 部位病灶

7例單發(fā)，1例多發(fā)。幕上7例，位于皮層及皮層下區(qū)，其中1例同時(shí)累及顳骨、腦外皮下軟組織;幕上、下同時(shí)轉(zhuǎn)移1例。

2.2? 腫瘤的形態(tài)

7例病灶呈類(lèi)圓形、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀，1例呈不規(guī)則形。

2.3? 腫瘤的密度（信號(hào)）特點(diǎn)

CT平掃大部分為低密度，部分出血為高密度（圖1-2）;增強(qiáng)掃描病灶結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，其中出血灶無(wú)強(qiáng)化。MR平掃病灶實(shí)質(zhì)部分呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，其中出血灶在T1WI呈不均勻高或高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，呈環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖3-8）。

2.4? 瘤周水腫

瘤周水腫呈低密度（信號(hào)）區(qū)，其中顯著水腫是腦轉(zhuǎn)移瘤的一個(gè)特征。為血管源性水腫，DWI上呈等信號(hào)，影像特征為指壓狀改變，多累及白質(zhì)區(qū)域，較少波及灰質(zhì)。該組4例瘤周呈指壓狀，3例呈環(huán)片狀水腫。轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫程度不一，一般灶周水腫顯著，可個(gè)別病例不明顯。比如，發(fā)生于皮層、胼胝體的轉(zhuǎn)移瘤，其水腫不明顯。但位于半卵圓區(qū)的腦轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫明顯。

3? 討論

肝癌是常見(jiàn)的腫瘤之一。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤依據(jù)起源分為肝癌及肉瘤兩類(lèi)。其中肝癌常見(jiàn)，并且在我國(guó)高發(fā)，是極大危害國(guó)人的惡性腫瘤;而肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較為少見(jiàn)。肝癌極易侵犯門(mén)脈，形成肝內(nèi)播散。肝癌肝外轉(zhuǎn)移會(huì)轉(zhuǎn)移到以下部位。

肺是肝癌常轉(zhuǎn)移的器官，在所有發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位中肺轉(zhuǎn)移的幾率最高，約占轉(zhuǎn)移總數(shù)的50%～70%，肺轉(zhuǎn)移瘤常為小的結(jié)節(jié)，直徑多為1 cm以內(nèi)。結(jié)節(jié)型、彌漫型與團(tuán)塊型為肺轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)的3種類(lèi)型，其中以結(jié)節(jié)型多見(jiàn)，干咳、咳痰、咳血、胸痛等為臨床常見(jiàn)癥狀，如果伴有胸膜、心包轉(zhuǎn)移時(shí)，還可有胸悶、氣短等癥狀。

肝癌常可轉(zhuǎn)移至骨骼，骨轉(zhuǎn)移在原發(fā)性肝癌中也較常見(jiàn)，占轉(zhuǎn)移總數(shù)的10%左右。其中局部壓痛及神經(jīng)壓迫為主要臨床體征，并且疼痛時(shí)間持續(xù)性加長(zhǎng)，逐漸加重，晚期甚至導(dǎo)致病理性骨折。

肝癌發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)，較其他惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率低[1]。腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，引起顱內(nèi)高壓及四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等不良神經(jīng)癥狀及體征。

因此，肝外轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于肺部（約70%），肝癌腦轉(zhuǎn)移的病例比較罕見(jiàn)，約0.2%～2.2%[2]，通常情況下腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生腫瘤多處于晚期階段[3]。中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院周小寶等[4]在《原發(fā)性肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤卒中9例臨床分析》中提到，肝癌腦轉(zhuǎn)移國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.28%[4]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心張瑞麗等[5]《31例肝癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素》的結(jié)論：肝癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.61%，較前相符。肝癌腦轉(zhuǎn)移多伴出血，預(yù)后不佳，單發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶可使用手術(shù)治療或定向放射治療以便取得更佳效果。

該組收集的8例中，單發(fā)7例，說(shuō)明肝癌腦轉(zhuǎn)移多單發(fā)。4例發(fā)生腦出血，說(shuō)明肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤伴卒中常見(jiàn)。南方醫(yī)院影像中心張靈艷等[6]在《廣東醫(yī)學(xué)》發(fā)表《肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并卒中的影像表現(xiàn)》中，11例肝癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生9例腦卒中，占81%。肝癌腦轉(zhuǎn)移伴瘤卒中的原因很多，腫瘤血管結(jié)構(gòu)的改變，壁變薄、血管扭曲，腫瘤浸潤(rùn)血管可能是主要原因;另外部分肝癌患者凝血功能異常，也是可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移瘤出血的一種因素。 肝癌腦轉(zhuǎn)移為晚期患者，可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最常見(jiàn)的癥狀是肝性腦病，其原因是血清氨水平提高。

3.1? 影像征象

腦轉(zhuǎn)移瘤多為血行播散，故幕上病灶多于幕下，一般好發(fā)于皮層及皮層下區(qū)。肝癌腦轉(zhuǎn)移也不例外，該組病例幕上7例。腦轉(zhuǎn)移瘤往往多發(fā)，水腫比較明顯[7]。而該組病例有7例為單發(fā)，說(shuō)明肝癌腦轉(zhuǎn)移瘤還有所不同，單發(fā)常見(jiàn)。

在CT平掃中，腦轉(zhuǎn)移瘤密度的高低取決定于原發(fā)腫瘤細(xì)胞的成分，以及腫瘤有無(wú)壞死、病灶是否囊變、出血或鈣化。增強(qiáng)掃描若腫瘤血供豐富，則明顯強(qiáng)化。肺癌、乳腺癌及結(jié)腸癌發(fā)生的腦轉(zhuǎn)移瘤常為低密度;淋巴瘤及黑色素瘤發(fā)生的腦轉(zhuǎn)移瘤，由于腫瘤細(xì)胞密集，比重相對(duì)大，多表現(xiàn)為高或等密度。腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生瘤卒中多見(jiàn)于腎癌、乳腺癌、肝癌、黑色素瘤和絨毛膜上皮癌等，腫瘤出血后近期檢查CT呈高密度，MRT1呈高信號(hào)。另外轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生鈣化為骨肉瘤、軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。該組病例肝癌腦轉(zhuǎn)移除了一般腦轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)外，腦出血為肝癌腦轉(zhuǎn)移的另一特性，該組共有4例。腦出血在CT平掃時(shí)呈高密度，T1WI呈高信號(hào)或高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，其中出血灶無(wú)強(qiáng)化。個(gè)別等密度轉(zhuǎn)移瘤若發(fā)生出血，而且周?chē)[又不明顯，那么出血可能成為唯一影像表現(xiàn)。但一般情況下出現(xiàn)灶樣出血為轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)常見(jiàn)表現(xiàn)。

轉(zhuǎn)移瘤的瘤體與周?chē)[不成比例，小病灶常引起大水腫，CT平掃時(shí)呈低密度，但CT增強(qiáng)檢查有利于提高轉(zhuǎn)移灶的檢出率，由于多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤富血供，所以一般病灶明顯強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)性腫瘤強(qiáng)化均勻，腫瘤發(fā)生囊變壞死的，壞死區(qū)則不強(qiáng)化。壞死明顯者，實(shí)質(zhì)較少，則呈薄壁強(qiáng)化，輕度壞死的囊壁厚薄不一，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤MR呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后水腫無(wú)強(qiáng)化。若水腫僅于病灶之一側(cè)存在時(shí)，CT平掃確定病灶之確切位置可能有困難，尤其是小病灶，此時(shí)若行MR增強(qiáng)掃描則清楚的多[8]。在腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)檢查中，MRI增強(qiáng)檢查遠(yuǎn)較CT敏感，前者對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶的檢出率明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2? 診斷與鑒別診斷

發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)結(jié)合臨床病史，一般診斷不難。影像表現(xiàn)為大腦灰白質(zhì)交界處多發(fā)或單發(fā)、橢圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，周?chē)[明顯，增強(qiáng)檢查呈實(shí)性均勻或環(huán)形強(qiáng)化。當(dāng)臨床癥狀不典型時(shí)，必須與其他顱內(nèi)疾病相鑒別：①腦膿腫：壁薄、環(huán)形強(qiáng)化，T2呈低信號(hào)為典型表現(xiàn)，DWI膿腫內(nèi)彌散受限，多發(fā)病灶多見(jiàn)于化膿性栓子栓塞或鼻竇感染者。②多發(fā)性硬化：病灶多見(jiàn)于側(cè)腦室兩側(cè)，占位效應(yīng)相對(duì)顯輕，由于病灶復(fù)發(fā)與緩解，所以可見(jiàn)強(qiáng)化與非強(qiáng)化病灶并存。③急性腦梗死：血管栓塞的梗死灶，占位效應(yīng)，呈環(huán)狀或腦回樣強(qiáng)化[9]。④放、化療后改變：放射性壞死可引起多發(fā)強(qiáng)化灶，常與腫瘤復(fù)發(fā)難以鑒別，但MR灌注呈低灌注，MRS無(wú)升高的Cho峰。⑤原發(fā)淋巴瘤：多呈等、高密度，病灶分布于基底節(jié)、中線旁區(qū)域，血-腦屏障破壞，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，DWI呈明顯高信號(hào)。⑥高級(jí)別膠質(zhì)瘤-膠質(zhì)母細(xì)胞瘤伴出血：不均質(zhì)的腦白質(zhì)腫瘤，大多發(fā)生在腦白質(zhì)區(qū)，通常腫塊體積較轉(zhuǎn)移瘤大，顯示病灶中心壞死，增強(qiáng)后膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多為不規(guī)則團(tuán)塊狀或花環(huán)樣強(qiáng)化，具有明顯的廣泛侵潤(rùn)性。而轉(zhuǎn)移瘤則大多長(zhǎng)在皮層或灰白質(zhì)交界區(qū)，而且水腫相對(duì)顯著，增強(qiáng)后可以為環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，少為不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)化。另外，MR灌注成像有助于鑒別單發(fā)腦轉(zhuǎn)移與高級(jí)別膠質(zhì)瘤[10]。

肝癌腦轉(zhuǎn)移除了有一般腫瘤腦轉(zhuǎn)移的“小病灶大水腫”的共性外，還具有一定的影像學(xué)特征，即病灶多單發(fā)，常合并腦卒中等特點(diǎn)。所以另外還需要與一般高血壓的腦出血、動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈瘺等引起的腦出血相鑒別。結(jié)合高血壓病史、年齡偏高、特定出血部位等一般可以明確診斷。

綜上所述，在臨床診斷過(guò)程中，當(dāng)肝癌患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行頭部MRI平掃加增強(qiáng)檢查。MRI增強(qiáng)檢查對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的明確診斷具有重要價(jià)值。在排除了其他腦出血性疾病后，單發(fā)病灶、易出血，加之一般腦轉(zhuǎn)移瘤的“小病灶大水腫”特點(diǎn)，對(duì)該病的診斷提供了有力的幫助。

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（收稿日期：2019-09-05）