袁蔚 龔建珍

[摘要] 目的 探討分析宮頸上皮內瘤變（CIN）的治療與轉歸。 方法 方便選取邵武市立醫(yī)院2017 年1 —12 月通過陰道鏡及宮頸活檢診斷為CIN進行宮頸LEEP術治療的102例患者為研究對象，比較術前宮頸活檢與術后病理檢查結果的符合率，術后隨訪官頸復原情況并對其臨床療效進行回顧性分析。結果 術前術后病理診斷符合率為46.6% ，病理級別上升率為 19.4% ，病理級別下降率為32.0% 。術后102例患者中（5例切緣陽性再次行LEEP術，3例行子宮+雙側輸卵管切除，5例行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術），宮頸復原滿意者達 100.0% ，治愈率為 99. 0% 。結論LEEP 是診斷和治療CIN 安全有效的方法。

[關鍵詞] 宮頸上皮內瘤變;宮頸LEEP術;轉歸

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0006-04

[Abstract] Objective To investigate the treatment and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia （CIN）. Methods A total of 102 patients diagnosed as CIN by colposcopy and cervical biopsy in Shaowu municipal hospital from January to December 2017 were convenient selected and treated with cervical LEEP. The coincidence rate between preoperative cervical biopsy and postoperative pathological examination was compared. The recovery of the official neck was followed up after surgery， and the clinical efficacy was retrospectively analyzed.Results The coincidence rate of pathological diagnosis before surgery was 46.6%. The rising rate of pathological grade was 19.4%， and the falling rate of pathological grade was 32.0%. Of the 102 patients （5 patients with positive margin and LEEP， 3 patients with uterus + bilateral salpingectomy， 5 patients with extensive hysterectomy + pelvic lymphadenectomy）， patients with satisfactory cervical recovery reached to 100.0% and cure rate was 99.0%. Conclusion LEEP is a safe and effective method for diagnosing and treating CIN.

[Key words]Cervial intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure;Recover

宮頸癌是我國最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一。宮頸癌的發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第2位，僅次于乳腺癌，具有發(fā)病率和病死率較高的特點，且發(fā)病率逐年增加，同時向低齡化發(fā)展，嚴重地危及女性生殖功能和生命[1]。子宮頸上皮內瘤變（CIN）是一組與子宮頸浸潤癌關系密切的子宮頸病變。雖然低級別病變大部分可自然消退，但高級別CIN因可能發(fā)展為浸潤癌，具有癌變潛能，故被視為癌前病變。對宮頸癌前病變和早期宮頸癌進行早期發(fā)現、早期診斷和早期干預，可以降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率，是宮頸癌防治的重要環(huán)節(jié)。許多官頸癌前病變被及時發(fā)現，并予以治療，阻斷了向官頸癌的發(fā)展。及時有效地治療CIN，可以明顯降低宮頸癌的發(fā)病率[2]。子宮頸LEEP術（loop eletrosurgical excision procedure，LEEP）既可治療子宮頸病變，也可為選擇下一步治療方式提供病理學依據，是診斷和治療子宮頸病變最常用的方法。該文就邵武市立醫(yī)院2017 年1 —12 月婦科102例CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及原位癌行宮頸LEEP術患者進行臨床分析，必要時二次錐切術或進一步手術治療，對術后隨訪患者進行了TCT和HPV，對隨訪結果進行了比較，為CIN 患者行LEEP 后切緣陽性者是否還需治療，采取何種治療提供了參考依據，報道如下。

l? 資料與方法

1.l? 一般資料

該研究所選病例已經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意方便選取福建省邵武市立院婦科收治的102例行宮頸LEEP術患者，對其資料進行回顧性分析。所有宮頸錐切術患者均經細胞學檢查≥ ASCUS 或（和）HPV 檢測陽性，并經陰道鏡多點活檢，病理學檢驗診斷為CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ。102例患者24～71歲，平均年齡﹙42.58 ±8.09﹚歲。主要癥狀有接觸性出血、異常陰道流血、白帶增多等。

1.2? 方法

1.2.1? 宮頸錐切是手術適應證? ①CINⅡ及CINⅡ以上病變。

②陰道鏡下活檢病理與TCT 結果不相符。

③移行帶不能完全暴露，不滿意的陰道鏡檢查;病變可能位于頸管內，陰道鏡難以明確診斷。

④為明確子宮頸可疑浸潤癌的病變深度及廣度。

⑤病理提示宮頸原位癌或微小浸潤癌（IAl 期宮頸癌），且年輕有生育要求、希望保留子宮的患者。

1.2.2? 手術前準備? 未絕經患者于月經干凈3～7 d 手術，絕經患者無時間限制。術前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、盆腔B超檢查，陰道分泌物檢查無異常。

1.2.3? 手術方法? 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，充分消毒宮頸后，在陰道鏡下根據醋酸及碘著色試驗顯示病變區(qū)域確定手術范圍。選擇相應的環(huán)行電圈，從12點切入旋轉360°將錐形標本完整切除，必要時周邊及基底可以補切。切除范圍為超出碘示區(qū)外側3～5 mm，切除深度為1.5～2.5 cm。術中應注意掌握電刀切割速度，不宜過快過慢。宮頸創(chuàng)面先以熱凝棒止血或以球形、針形電極電凝止血。如出血多者，再加以明膠海棉填塞止血。術畢，以5%碘伏棉球消毒，放沙條壓迫創(chuàng)面，24 h后取出，記錄術中出血量及手術時間等。切下宮頸組織送病理檢查。

1.2.4? 術后處理術后應口服抗生素及止血藥? 每周宮頸創(chuàng)面5%碘伏棉球消毒1次，共4次。囑患者禁性生活2個月，陰道流血多時隨時就診。

1.3? 隨訪

術后1、2個月隨訪宮頸恢復情況，第6、12個月行TCT、HPV檢測，必要時復查陰道鏡，若發(fā)現異常，需進一步治療，若無病變，之后每年復查一次。LEEP術后結局判定標準：治愈為術后6個月內復查未發(fā)現CIN病變;病變殘留為術后6個月內細胞學異常且有組織學證實的CIN 病變，病變復發(fā)為6個月后發(fā)生的CIN病變[3]。

1.4? 統計方法

應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 陰道鏡活檢為CIN1的患者LEEP術后病理結果

6例陰道鏡下活檢為CIN1的患者中，LEEP術后病理CIN1的3例，CIN2的1例，切緣均陰性?；顧z與LEEP術后病理結果的符合率為50.0% （3/6）。

2.2? 陰道鏡活檢為CIN2的患者LEEP術后病理結果

60例陰道鏡下活檢為CIN2的患者中，LEEP術后病理CIN1的9例，切緣陽性的2例;CIN2的26例，切緣陽性的8例;CIN3的12例，切緣陽性的6例?；顧z與LEEP術后病理結果的符合率為43.3%（26/60），切緣陽性率26.7%。

2.3? 陰道鏡活檢CIN3的患者LEEP術后病理結果

33例陰道鏡下活檢為CIN3的患者中，LEEP術后病理CIN1的2例，切緣陽性的1例;CIN2的4例，切緣陽性的1例;CIN3的17例，切緣陽性的5例;浸潤癌4例，切緣陽性的1例。活檢與LEEP術后病理結果的符合率為51.5 （17/33），切緣陽性率27.3%。

2.4? 術前、術后宮頸LEEP術病理結果比較

103例患者中病變級別一致者48例（46.6%），級別下降者61 例（32.0%），級別上升者20例（19.4%）（見表1）。術后病理一致者在CINⅠ為3例（50.0%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共45例（46.9%），兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。術后病理上升者在CINⅠ為1例（16.7%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共19例（19.8%），兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05），術后病理下降者在CINⅠ為2例（33.3%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共31例（32.3%），兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3? 隨訪情況

宮頸LEEP術后1個月、2個月隨訪宮頸恢復情況，宮頸創(chuàng)面均愈合好。隨訪2 個月后患者宮頸傷口基本愈合，患者宮頸表面光滑、彈性好、質軟。術后白帶增多、接觸性出血癥狀基本消失。

3.1? 陰道鏡活檢為CIN2的患者

有生育要求者中，術后足月產1例;3例LEEP術為CIN2且切緣陽性的患者再次行LEEP術，2例陰性，1例CIN2且切緣陰性。1例LEEP術為CIN3且切緣陽性的患者再次行LEEP術，病理結果CIN2且切緣CIN1。1例LEEP術為CIN3且切緣陽性的患者無生育要求行全子宮+雙側輸卵管切除術，術后病理診斷為CIN2。2例LEEP術為宮頸鱗狀細胞癌浸潤癌患者，臨床分期1例為IA2期，1例為IB1期，行廣泛性全子宮和盆腔淋巴結切除術，術后病理未見淋巴結轉移。1例LEEP術病理為CIN3且切緣陽性患者，拒絕進一步治療，要求隨訪觀察，1年后復查陰道鏡，活檢病理提示鱗狀細胞癌。

3.2? 陰道鏡活檢為CIN3的患者

1例LEEP術為CIN3且切緣陽性的患者再次行LEEP術，病理結果CIN3，切緣陰性。2例LEEP術為CIN3且切緣陽性的患者無生育要求行全子宮+雙側輸卵管切除術。4例宮頸鱗狀細胞癌浸潤癌患者臨床分期3例為IA2期，1例為IB1期，均行廣泛性全子宮和盆腔淋巴結切除術，術后病理未見淋巴結轉移。所有患者均進行了正規(guī)隨訪，術后3 及6 個月復查TCT 及HPV，必要時行陰道鏡檢查。除1例LEEP術病理為CIN3且切緣陽性患者1年后復查陰道鏡提示鱗狀細胞癌外，5例復查發(fā)現HPV陽性，TCT未見異常，余復查均未見異常，隨訪1年治愈率99.0%（101/102）。

4? 討論

CIN屬宮頸浸潤癌的癌前病變，從CIN到早期浸潤癌，再到浸潤癌是連續(xù)發(fā)展的過程。由于過早性生活、多性伴侶，明顯增加HPV的感染機會，從而使宮頸CIN 發(fā)病上升。而宮頸癌普查工作的推廣，使大部分CIN患者在體檢中發(fā)現，做到了早期診斷，使宮頸癌成為一種能通過篩查有效降低腫瘤發(fā)生率的疾病。

有文獻指出，HPV持續(xù)感染，細胞學篩查為HSIL、非典型鱗狀細胞（ASC-H），提示發(fā)生宮頸CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌的風險極高[4-5]。該研究中4例患者細胞學無異常，HPV持續(xù)陽性，陰道鏡活檢病理2例CIN1，2例CINⅢ，行宮頸LEEP術，術后病理2例為HSIL，這警示著我們即使細胞學檢查無異常，也不能完全保證無病灶存在，HPV檢查對判斷病變是否存在同樣具敏感性。

宮頸CIN患者的進一步診療方案，應根據陰道鏡檢查的滿意度、患者年齡、生育要求及隨訪可行性等因素綜合分析決定。陰道鏡下活檢由于易受檢查醫(yī)生主觀因素的影響，且取材有限，診斷存在局限性，造成宮頸高級別病變甚至浸潤癌的漏診。該資料102例行宮頸LEEP術，有6.86%（7/102）發(fā)現了非預期的浸潤癌。必要時需行宮頸LEEP術，可以最大程度避免陰道鏡活檢對CIN2及以上病變的漏診。所以宮頸LEEP術對于頸宮病變的明確診斷，以及排除早期浸潤癌方面具有不可取代的臨床意義。

CIN 及AIS 絕大部分位于官頸轉化區(qū)內，宮頸錐切在直視下進行，基本可以滿足對CINⅡ及以上癌前期病變的全部切除，是診治CIN的重要方法，阻斷了宮頸病變向宮頸癌發(fā)展的途徑。但是，部分病例仍可能出現病灶殘留，是因為位于腺體隱窩或宮頸管較深處的病變可呈“跳躍式”分布。但為徹底清除病變，切除過多的組織越多，并發(fā)癥也就相應增多。臨床醫(yī)生應針對患者病變的位置、手術切除的范圍等問題，與病理科醫(yī)生進行討論與溝通，以期達到對診斷的共識。

Sangkarat[6]認為，CIN3經LEEP術治療后仍有較高的復發(fā)率，需再次行LEEP或子宮切除術達到根治的目的。而有報道指出[7]，大約有65%宮頸癌早期的患者，病灶在行錐切術后已完全去除，而宮旁浸潤在病灶≤2 cm 、浸潤深度≤1 cm 、且無淋巴結轉移時，僅為0.6%?！?019 NCCN宮頸癌臨床實踐指南（第1版）》解讀[8]中也指出，有生育要求的宮頸ⅠA1期患者，可行宮頸LEEP術治療。該研究中，66.75%的浸潤癌患者，LEEP術后再次手術時，病理未見癌殘留，所有患者均未見淋巴結轉移及宮旁浸潤。有研究者[9]認為切緣陽性是宮頸錐切術后病變殘留的獨立危險因素，該研究中患者切緣陽性率為24.51%（25/102），與既往的研究結果（7.2%～43.5%）一致[10]。該研究1例LEEP術病理為CIN3且切緣陽性患者，拒絕進一步治療，1年后復查陰道鏡，活檢病理提示鱗狀細胞癌，說明切緣陽性是患者病灶殘留甚至疾病發(fā)展的危險因素之一。因此合理降低宮頸LEEP術切緣陽性率，同時對切緣陽性的患者積極治療以及密切的隨訪，是降低術后病灶殘留及阻斷病情發(fā)展的重要手段。但是否將切緣CINⅠ也作為病灶殘留/復發(fā)的危險因素，Gabriella-Favarato等[11]指出，在切緣CINⅠ患者的隨訪中，細胞學異常與切緣陰性患者之間差異無統計學意義（P>0.05）。該研究中發(fā)現，嚴密隨訪切緣CINⅠ患者，TCT及HPV均未見異常。由此推斷，切緣低級別病變的患者，可通過嚴密隨訪及保守治療，無需進一步手術，而切緣高級別病變患者，才是錐切術后病灶殘留的主體，需要后續(xù)治療。

劉淼[12]研究結果提示，宮頸錐切術后3～6個月為發(fā)現宮頸病變殘留的最佳時期，術后1～2年為宮頸病變復發(fā)的高危時期。應重視術后第1年的隨訪復查，有助于及早發(fā)現高級別病變的病灶殘留或復發(fā)，避免宮頸病變發(fā)展為宮頸癌。

綜上所述，讓CIN患者認識到CIN是與宮頸癌密切相關的一組癌前病變，其意義重大。陰道鏡活檢與LEEP術兩者聯合運用，既能提高宮頸病變診斷的準確性，又能去除病變，防止宮頸病變進一步發(fā)展。針對不同切緣病變級別的患者應運用不同的診療手段，同時對于有些有生育要求的患者，在治療方式的選擇上在結合病情的同時應充分考慮到患者的意愿。嚴格把握指征，正確實施LEEP術是宮頸癌防治的重要措施。

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（收稿日期：2019-09-01）