劉育健

[摘要] 目的 探討肝內(nèi)膽管結(jié)石采取兩種手術(shù)治療的臨床療效。方法 方便選取2017年8月—2018年8月該院接收的66例肝膽管結(jié)石患者，將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（組內(nèi)33例，采取肝部分切除術(shù)治療）與觀察組（組內(nèi)33例，采取膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)治療），觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，對(duì)患者隨訪6個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量（50.75±8.52）mL較對(duì)照組的（152.11±12.34）mL明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-38.829，P<0.05），手術(shù)時(shí)間（114.35±9.76）min、下床活動(dòng)時(shí)間（1.45±0.41）d、住院時(shí)間（6.75±2.14）d均分別較對(duì)照組的（140.66±8.22）min、（3.35±1.02）d、（9.05±2.45）d明顯要短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-11.844、-9.929、-4.062，P<0.05）;觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.1%相比于對(duì)照組的24.2%明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.215，P<0.05）;觀察組復(fù)發(fā)率3.0%及結(jié)石殘留率0.0%相比于對(duì)照組的15.2%、15.2%均明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.997、16.450，P<0.05）;觀察組術(shù)后1、3 d的CRP分別為（20.55±1.22）mg/L、（13.22±1.45）mg/L，均分別低于對(duì)照組的（30.45±1.47）mg/L、（23.41±1.47）mg/L（t=-29.771、-25.350，P<0.05）;術(shù)后1、3 d的血糖分別為（5.92±0.33）mmol/L、（5.52±0.32）mmol/L，均分別低于對(duì)照組的（7.25±0.14）mmol/L、（6.12±1.04）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-21.314、-3.168，P<0.05）。 結(jié)論 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采取膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)，結(jié)石殘留少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率，應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得于臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 肝部分切除術(shù);肝內(nèi)膽管結(jié)石;膽道鏡肝膽管切開取石術(shù);結(jié)殘留率

[中圖分類號(hào)] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（a）-0009-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of two surgical methods in intrahepatic stone. Methods 66 intrahepatic stone patients from August 2017 to August 2018 were convenient selected and randomLy assigned to two groups， 33 cases in each group. The control group was treated with partial hepatectomy; the observation group was treated with choledochoscopic hepatobiliary lithotomy. The operation indicators and recurrence rate after 6m of follow-up visit were recorded. Results The intraoperative blood loss （50.75±8.52） mL in the observation group was significantly less than that in the control group （152.11±12.34）mL，the difference was statistically significant（t=-38.829， P<0.05）， the operation time （114.35±9.76） min， and the time of getting out of bed. （1.45±0.41） d， hospitalization time （6.75±2.14） d were significantly shorter than the control group （140.66±8.22） min， （3.35±1.02）d， （9.05±2.45）d，the difference was statistically significant（t=-11.844， -9.929， -4.602， P<0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 9.1% lower than that of the control group（24.2%），the difference was statistically significant（χ2=8.215， P<0.05）; the recurrence rate of the observation group was 3.0% and The residual rate of stones was 0.0% compared with 15.2% and 15.2% of the control group，the difference was statistically significant （χ2=8.997， 16.450， P<0.05）. The CRP of the observation group at 1 d and 3 d was （20.55±1.22） mg/L，（13.22 ± 1.45） mg/L， were lower than the control group （30.45 ± 1.47） mg/L，（23.41±1.47）mg/L（t=-29.771， -25.350， P<0.05）; The blood glucose at 1 d and 3 d after operation was （5.92±0.33） mmol/L and （5.52±0.32） mmol/L， respectively， which were lower than that of the control group （7.25±0.14） mmol/L， （6.12±1.04） mmol/ L，the difference was statistically significant（t=-21.314，-3.168， P<0.05）. Conclusion The choledochoscopic hepatobiliary lithotomy can reduce the stone residual rate， clinical trauma， recurrence rate， stress response and complication rate， and promote patients fast recovery. It shall be widely applied in clinical practice.

[Key words] Partial hepatectomy; Intrahepatic stone; Choledochoscopic hepatobiliary lithotomy; Stone residual rate

肝膽管結(jié)石是指結(jié)石發(fā)生于膽管系統(tǒng)，是臨床上常見疾病，可能與膽汁分泌過度、感染或排泄不暢等有關(guān)。近年來，肝膽管結(jié)石發(fā)生率隨著人們生活習(xí)慣的改變，生活環(huán)境的變化日趨增加，嚴(yán)重影響人們的身心健康。患者通?？杀憩F(xiàn)為持續(xù)性上腹絞痛或脹痛，可伴有惡心嘔吐、黃疸、食欲不振或精神萎靡等癥狀，對(duì)患者的正常生活工作造成嚴(yán)重影響，若治療不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致膽汁性肝硬化、肝脾腫大及肝萎縮等現(xiàn)象，對(duì)患者的生命安全形成威脅。臨床治療主要以手術(shù)為主，由于結(jié)石位置深，既往可能伴有膽囊、膽管炎，病情復(fù)雜，治療較為困難。因此，選擇安全有效的術(shù)式尤為重要。該研究中通過對(duì)2017年8月—2018年8月期間該院接收的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討肝內(nèi)膽管結(jié)石采取兩種手術(shù)治療的臨床療效，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接收的66例肝膽管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合肝膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)醫(yī)院論理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌癥;合并嚴(yán)重全身性疾病;意識(shí)障礙或精神異常者。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（組內(nèi)33例，采取肝部分切除術(shù)治療）與觀察組（組內(nèi)33例，采取膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)治療）。觀察組中，女15例，男18例，年齡25～75歲，平均（48.6±2.5）歲，病程9個(gè)月～8年，平均（6.25±1.22）年。對(duì)照組中，女14例，男19例，年齡26～76歲，平均（48.7±2.1）歲，病程10個(gè)月～9年，平均（6.28±1.05）年。在年齡、病程、性別等資料上，兩組肝膽管結(jié)石患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)：觀察組患者給予全身麻醉，取仰臥位，開腹后完全暴露膽總管，將膽總管前壁切開，并將切口位置的結(jié)石取出。之后將膽道鏡置入，對(duì)膽管及肝管結(jié)石進(jìn)行觀察，根據(jù)結(jié)石情況，如位置、大小，選擇針對(duì)性措施予以取出。結(jié)石清除后采取生理鹽水清洗，使殘留結(jié)石沖出，放置T管，術(shù)畢。肝部分切除術(shù)：對(duì)照組采取全身麻醉，開腹處理，根據(jù)病灶情況，選擇左肝外側(cè)切除、左/右肝葉切等，若左右肝內(nèi)膽管內(nèi)存在結(jié)石，可采取雙側(cè)多區(qū)域切除，放置T管，結(jié)束手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后兩周行T管造影復(fù)查，對(duì)結(jié)石有無殘留進(jìn)行觀察。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d抽取患者空腹靜脈血，對(duì)C反應(yīng)蛋白（CRP）及血糖水平進(jìn)行檢測(cè)。并觀察手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時(shí)間及相關(guān)康復(fù)指標(biāo)，如下床時(shí)間等均較對(duì)照組明顯要短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比于對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留情況對(duì)比

觀察組復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率相比于對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前兩組患者CRP及血糖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后上述指標(biāo)均顯著升高，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)逐漸下降，至術(shù)后7 d與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者于術(shù)前及術(shù)后7 d各項(xiàng)指標(biāo)比較無明顯差異，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)，觀察組CRP及血糖水平均較對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

肝膽管結(jié)石是一種常見的結(jié)石類型，其病理改變主要為膽道感染、膽道梗阻及肝臟纖維化，具有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，治療難度較大。研究發(fā)現(xiàn)[1]，其發(fā)病可能與膽道寄生蟲、膽道感染或膽汁潴留等有關(guān)，部分患者可能同時(shí)存在肝膽管狹窄，使治療難度明顯增加。肝膽管結(jié)石患者可表現(xiàn)為不同程度腹痛，治療主要以手術(shù)為主。肝部分切除是既往常用的術(shù)式，能將結(jié)石有效清除，迅速改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦。但該手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象，且術(shù)后易于復(fù)發(fā)，從而影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。

近年來，膽道鏡逐漸應(yīng)用于臨床，且取得較好的成效。研究指出[4-5]，膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)，能迅速緩解患者臨床癥狀，治療效果顯著，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，提高患者生活質(zhì)量。黃國(guó)增等[6]研究表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石采取膽道鏡下肝膽切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，結(jié)石清除徹底。由于患者肝膽管結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)操作難度較大。而在手術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，能清晰觀察到膽道內(nèi)具體情況，能直接具體顯示出結(jié)石大小、位置，故定性定位準(zhǔn)確、迅速，避開手術(shù)操作對(duì)周邊組織造成損傷，對(duì)正常肝臟組織予以保護(hù)，使術(shù)中出血量有效減少，同時(shí)結(jié)石定位準(zhǔn)確，能使結(jié)石取出效果顯著提高，同時(shí)術(shù)中利用生理鹽水沖洗，將病灶徹底清除，可防止結(jié)石殘留，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[7]。該研究中結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量（50.75±8.52）mL較對(duì)照組的（152.11±12.34）mL明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-38.829，P<0.05），手術(shù)時(shí)間（114.35±9.76）min、下床活動(dòng)時(shí)間（1.45±0.41）d、住院時(shí)間（6.75±2.14）d均分別較對(duì)照組的（140.66±8.22）min、（3.35±1.02）d、（9.05±2.45）d明顯要短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.1%、復(fù)發(fā)率3.0%及結(jié)石殘留率0.0%相比于對(duì)照組的24.2%、15.2%、15.2%均明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，手術(shù)出血少，便于術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，與萬叔良等[8]報(bào)道的“膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)的術(shù)中出血量（66.75±17.61）mL、下床活動(dòng)時(shí)間（0.48±0.21）d、手術(shù)時(shí)間（123.50±48.75）min，均少于肝部分切除術(shù)的（146.51±25.59）mL、（3.13±0.56）d、（167.31±18.71）min，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%、復(fù)發(fā)率0.0%、結(jié)石殘留率2.5%均低于肝部分切除術(shù)的25.0%、15.0%、17.5%”結(jié)果相一致。此外，研究指出[9-10]，術(shù)后恢復(fù)過程及疼痛能引起人體的應(yīng)激反應(yīng)，造成CRP及血糖水平的升高，故上述指標(biāo)變化一定程度代表患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。該研究中結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后CRP及血糖水平均較觀察組明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)，術(shù)中減少對(duì)周圍肝臟組織及膽管壁的損傷，使患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，安全性相對(duì)較高。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采取膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)，結(jié)石殘留少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率，應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得于臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-08-24）