穿透性角膜移植術( penetrating keratoplasty，PKP)是目前治療嚴重角膜病變的重要手段，可使一大批急重癥患者得以保持眼球的完整性并可能恢復一定的視功能。但由于術前角膜病的發(fā)病原因不同，有些患者在術前或術后早期即出現了繼發(fā)性青光眼，嚴重影響了PKP 術后視功能和植片壽命。Huber 等[1]認為PKP后繼發(fā)性青光眼(post-penetrating keratoplasty glaucoma，PPKG)是角膜移植失敗的首要原因。PPKG 因其診斷和治療上的困難，早期的任何延誤均可能導致不可逆性視力喪失。為此，我們進行回顧性病例系列研究，觀察PKP后繼發(fā)性青光眼行小梁切除手術的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

2013年7月至2016年12月山東省眼科醫(yī)院行角膜移植手術共1512例，其中PKP 664例。收集這期間因PKP術后繼發(fā)性青光眼行小梁切除術的住院患者的臨床資料，共56例(56只眼)。入組條件: (1)PKP后繼發(fā)性青光眼：PKP術后患者應用非接觸式眼壓計(non-contact tonometer，NCT)測眼壓高于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或指測眼球硬度增加,同時伴有眼脹痛、同側頭痛、惡心、嘔吐，眼部檢查示角膜植片上皮霧狀水腫、混濁，前房淺或消失，廣泛虹膜前后粘連等即可診斷為繼發(fā)性青光眼。盧榮強等[2]將術后1個月內發(fā)生的眼壓升高定義為術后早期青光眼。臨床上常將發(fā)生在術后48 h內的高眼壓，通過抗炎、降眼壓等藥物治療，2～3 d 內眼壓恢復正常者診斷為術后一過性高眼壓。本組PKP術后1個月內發(fā)病者6例，超過1個月發(fā)病者50例。最早出現在二次PKP術后第8天，最晚出現在PKP術后6年。(2)已聯合應用降眼壓藥物及處理影響眼壓的其他因素，眼壓仍>30 mmHg者。(3)球結膜無廣泛瘢痕化、房角粘連<180°者；不存在瞳孔阻滯或睫狀環(huán)阻滯者。本組病例中男性34例，女性22例；年齡16～70歲，平均(48.95±18.86)歲；<18歲3例，≥18歲53例；右眼39只眼，左眼17只眼。術前裸眼視力為眼前光感至指數；術前眼壓平均(39.77±8.08)mmHg；術前角膜內皮細胞計數為(1668.52±578.38)個/mm2。術前存在原發(fā)性閉角型青光眼1只眼及繼發(fā)性青光眼8只眼；人工晶狀體眼8只眼，無晶狀體眼5只眼；術前1只眼角膜植片內皮失功，1只眼角膜植片出現免疫排斥反應，2只眼植床及植片周邊新生血管長入。術后隨訪1年。

二、方法

入組所有患者術前測量眼壓、角膜植片內皮細胞計數、角膜曲率及眼軸長度等。 采用2%利多卡因及羅哌卡因注射液各5 ml，加入玻璃酸酶75 u行球周阻滯麻醉，充分壓迫軟化眼球。作以穹隆部為基底的球結膜瓣，以角膜緣為基底作約4 mm×3mm、約1/2鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣，瓣下放置絲裂霉素C(0.2 g /L)棉片1.5～2 min，生理鹽水充分沖洗，10點位或2點位角膜緣作前房穿刺，緩慢放出房水，使眼壓稍降低，前房內注入卡米可林縮瞳，再注入Healon維持前房，切除小梁組織約1.5 mm×2 mm，切除少許周邊虹膜。10-0尼龍縫線固定縫合鞏膜瓣兩頂角，兩側做2針可調節(jié)縫線，活結系于周邊鞏膜瓣上，鞏膜瓣下注入少許 Healon，間斷縫合結膜切口2針。

三、術后處理

術后1 d妥布霉素地塞米松眼膏包眼，每日3～4次，術后2～3 d根據情況改用抗感染藥物滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾體類滴眼液，每日4次，妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次。復查時根據病情恢復情況逐漸減量。術后1 ～ 14 d，據眼壓、濾過泡的形態(tài)及前房形成情況，酌情拆除可調節(jié)縫線。若眼壓超過12 mmHg，前房已形成，給予眼球按摩，每日2～3次；若拆線后濾過泡扁平、眼壓偏高，則予以指壓眼球按摩聯合5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)濾泡旁結膜下注射。術后2周可加用 1%環(huán)孢素A滴眼液加強抗排斥。

四、隨訪觀察

記錄手術前后患者眼壓、術后濾過泡形態(tài)、角膜內皮損傷情況、角膜是否有新生血管生長、縫線是否松動、前房深度及術后并發(fā)癥如有無虹膜粘連、排斥反應等情況。重點觀察眼壓，記錄眼壓升高的時間、原因、處理及效果；眼壓<21 mmHg者,為眼壓控制良好。濾過泡形態(tài)按Honfeld分型。前房深度按Spaeth分級法進行分級。術后隨訪1年。

五、統計學處理

本研究應用SPSS17.0統計學軟件,采用t檢驗、Logistic回歸分析對計量數據進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、術后眼壓

本組小梁切除術后1周眼壓< 21 mmHg者51只眼，> 21 mmHg者5只眼，經行眼球按摩、5-Fu濾泡旁結膜下注射及局部應用降眼壓藥物(卡替洛爾聯合布林佐胺滴眼液)眼壓控制。術后隨訪1年，52只眼(92.8%)眼壓控制在21 mmHg以下，4只眼(7.1%)眼壓控制不良而行睫狀體冷凍術。PPKG患者經行小梁切除術后1周及術后1年眼壓與術前眼壓比較明顯降低，差異有統計學意義(表1)。

表1 PPKG患者行小梁切除手術前后眼壓情況(mmHg)

二、 術后濾過泡情況

術后隨訪1年，9只眼(16%)出現濾過泡局限包裹，其中7只眼予以針刺分離聯合5- Fu球結膜下注射、2只眼行濾過泡分離術；術后4只眼(7.2%)

表2 不同原發(fā)病術后濾過泡包裹的發(fā)生率

出現濾過泡漏，經妥布霉素地塞米松眼膏包眼等保守治療濾過形成。

三、角膜植片情況

術前角膜內皮細胞計數為(394～2268)個/mm2平均(1668.52±578.38)個/mm2; 術后1個月角膜內皮計數平均(1507.77±467.03)個/mm2，內皮丟失率為12.67%；術后1年角膜內皮細胞計數為247～1834個/mm2，平均(948.81±516.17)個/mm2，較術前差異有統計學意義(P<0.001)。術后1年內6只眼出現了植片排斥反應，排斥率為10.7%；4只眼出現了植片內皮失功，3只眼因出現感染復發(fā)、植片潰瘍行結膜瓣遮蓋等出現植片混濁，角膜植片透明率76.8%。

表3 術后發(fā)生包裹的危險因素的Logistic回歸分析

表4 不同原發(fā)病術后淺前房的發(fā)生率

四、術后并發(fā)癥

5只眼發(fā)生了術后淺前房，其中3只眼發(fā)生于人工晶狀體眼：1只眼人工晶狀體眼于小梁切除術后19 d出現了前房淺、繼發(fā)青光眼、1只眼因術后脈絡膜脫離出現淺前房、1只眼因濾過泡漏導致淺前房，及時予阿托品眼用凝膠散瞳及激素抗炎、5-Fu濾泡旁球結膜下注射，前房逐漸恢復；另2只眼發(fā)生于圓錐角膜，術后門診復查出現了淺前房。本組病例術中、術后均未發(fā)生暴發(fā)性脈絡膜上腔出血、睫狀環(huán)阻塞性青光眼等嚴重并發(fā)癥。

五、 PPKG的術前原發(fā)病及危險因素

術前原發(fā)病中感染性角膜潰瘍28只眼(50%)，其中真菌性角膜潰瘍14只眼(25%)、病毒性角膜潰瘍13只眼(23.2%)、病毒細菌混合感染1只眼(1.8%)，各種原因引起的角膜潰瘍穿孔5只眼(8.9%)，眼燒傷7只眼(12.5%)，圓錐角膜6只眼(10.8%)，粘連性角膜白斑4只眼(7.1%)，角膜腫物、葡萄腫3只眼(5.3%)、大皰性角膜病變2只眼(3.6%)及虹膜角膜內皮綜合征1只眼(1.8%)。本組56例PPKG患者中存在眼前段炎癥、虹膜粘連或瞳孔膜閉者17只眼；人工晶狀體眼8只眼，無晶狀體眼5只眼；PKP術前1只眼存在原發(fā)性閉角型青光眼、8只眼存在繼發(fā)性青光眼；角膜潰瘍穿孔者5只眼；免疫排斥者4只眼；再次PKP者4只眼；白內障囊外摘除術聯合玻璃體切除術4只眼。

討 論

由于PKP術后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率高、診斷及治療上又很棘手，因此，繼發(fā)性青光眼成為PKP術后的嚴重并發(fā)癥之一。國內資料表明，PKP術后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為13% ～ 38%[3]。國外報道PKP術后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為9%～31%[4]。本組PKP 患者664 例(664 只眼)，術后發(fā)生青光眼行小梁切除術者56只眼，發(fā)生率為8.43% ，低于國內外同類研究[3，4]。國內外學者研究發(fā)現PPKG的發(fā)病原因主要為小梁網塌陷和虹膜前粘連導致的房角關閉、手術創(chuàng)傷、術前存在的青光眼、排斥反應、外傷、術后糖皮質激素的長期使用等多種因素作用的結果[5-7]。本組病例中感染性角膜潰瘍或穿孔、圓錐角膜、眼燒傷、人工晶狀體眼、術前青光眼患者發(fā)生PPKG的幾率大。角膜潰瘍或穿孔患者由于術前已經存在虹膜角膜粘連和炎癥性虹膜萎縮，PKP術后虹膜粘連的附著力較大，虹膜進一步萎縮，導致周邊虹膜前粘連，房角結構破壞。眼燒傷患者常伴有房角處虹膜粘連及小梁網的損害，圓錐角膜患者因眼前段組織擴張變軟，PKP術后均容易繼發(fā)青光眼。角膜白斑患者PKP術后因虹膜炎癥反應重形成虹膜前后粘連, 進而發(fā)生高眼壓。隨訪1年來我院未發(fā)生激素性青光眼致盲的現象，主要是因為我們在隨訪過程中反復向患者強調長期應用糖皮質激素的危害，并告知患者在醫(yī)師指導下逐漸減量。同時合理應用1%環(huán)胞霉素A滴眼液, 使患者角膜移植術后對糖皮質類固醇激素的依賴性及用量明顯減少。

表5 術后發(fā)生淺前房危險因素的Logistic回歸分析

PKP術后繼發(fā)性青光眼，如果藥物治療眼壓難以控制，應及時進行手術治療，以挽救殘存的視功能。Paul Chew 等提出手術治療能進一步降低青光眼患者視神經損害的風險[8]。對于球結膜無瘢痕化、角膜緣結構清晰、房角損傷范圍小的PPKG患者我們選擇了小梁切除術；球結膜廣泛瘢痕化、房角粘連、虹膜前粘連范圍較大等眼部條件差的難治性青光眼則首選睫狀體冷凍術或睫狀體光凝術。由于PKP術前原發(fā)角膜病變復雜，手術前后存在不同程度的虹膜前后粘連、房角粘連等，PKP術后青光眼行小梁切除術的成功率低于常規(guī)青光眼濾過手術。Ayyala 等[9]報道PPKG患者行濾過手術聯合絲裂霉素C(mitomycin C,MMC)的成功率為67～91%,最終導致植片混濁的占12%～18%。Sharma[10]等則報道了PKP術后接受小梁切除術聯合MMC的患眼在6個月后眼壓控制成功率為87%且無移植手術失敗。本組術后隨訪1年眼壓控制率為92.8%。

本組病例中感染性角膜潰瘍占比例較高，術前前房積膿、虹膜前后粘連較嚴重，發(fā)生繼發(fā)性青光眼時我們選擇了小梁切除術或聯合前房沖洗或虹膜粘連分離術，術前盡可能降低眼壓：如術前 1 h 靜脈滴注20% 甘露醇；球周阻滯麻醉后加壓充分軟化眼球，濃縮玻璃體，從而降低眼內壓[11]；術中行前房穿刺時緩慢放出部分房水，以防眼壓驟降引發(fā)暴發(fā)性脈絡膜上腔出血；術中及時應用Healon形成前房，以減少手術操作對角膜內皮的損傷，同時預防脈絡膜脫離、睫狀環(huán)阻滯性青光眼的發(fā)生；術畢將黏彈劑注入鞏膜瓣下及結膜瓣下，利用黏彈劑在降解和吸收前的阻隔作用，減輕鞏膜瓣間及結膜鞏膜間的粘連，抑制濾過泡機化包裹，從而維持眼內壓、保持植片的透明性。術后加用降眼壓藥物，加強抗炎及抗排斥治療，炎癥嚴重時使用阿托品眼用凝膠擴瞳。本組病例隨訪期間無1例發(fā)生暴發(fā)性脈絡膜上腔出血、睫狀環(huán)阻塞性青光眼等嚴重并發(fā)癥。

淺前房是青光眼濾過手術后早期常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約4.8%～70%，其中小梁切除術聯MMC者發(fā)生率高達32%[12]。淺前房、前房形成延遲，可能會對角膜移植眼造成難以恢復的淺前房、植片內皮損傷甚至內皮功能失代償等，應積極進行干預。本組術后5只眼(8.9%)發(fā)生了術后淺前房，其中3只眼發(fā)生于人工晶狀體眼，1只眼小梁切除術后19 d出現前房淺、繼發(fā)青光眼，1只眼術后出現脈絡膜脫離，1只眼因術后濾過泡漏導致淺前房，及時予阿托品眼用凝膠散瞳及激素抗炎、5-Fu濾泡旁球結膜下注射，前房逐漸恢復。另2只眼圓錐角膜PKP術后青光眼行小梁切除術后門診復查時出現了淺前房，予口服甲基強的松龍20 mg、阿托品眼用凝膠散瞳及妥布霉素地塞米松滴眼液點眼前房形成、眼壓控制。

小梁切除術前因眼壓或炎癥未能完全控制等原因，手術后仍有10%～30%濾過泡瘢痕形成、甚至包裹[13]。雖然術中應用抗代謝藥物如 5-Fu、MMC，在一定程度上抑制了瘢痕的形成，但濾過泡包裹仍經常發(fā)生。本組術后9只眼出現了濾過泡局限包裹，包裹率為16%，其中7只眼予以針刺分離聯合5-Fu結膜下注射、2只眼行濾過泡分離手術，后均呈功能性濾過泡。不同術前原發(fā)病的PPKG患者小梁切除術后發(fā)生包裹的差異無統計學意義(見表3)。本組小梁切除術后隨訪1年，4只眼(7.2%)眼壓控制不良而改行睫狀體冷凍術。睫狀體冷凍和睫狀體光凝屬于睫狀體破壞性手術，為角膜移植術后的眼壓控制提供了替代治療方案，其手術成功率在64%～79%[14]，但需要重復治療的幾率為57%～92%[15]。目前超聲睫狀體成形術逐漸應用于臨床，其利用超聲轉化為熱能，破壞分泌房水的睫狀體，增加葡萄膜鞏膜通道的引流，從而降低眼壓。與睫狀體冷凍術、光凝術相比，可平穩(wěn)控制眼壓，并發(fā)癥少而輕，手術過程短，手術風險明顯降低[16]。早期國外的研究結果顯示了其降眼壓的有效性及安全性[17]。

本研究的不足之處：本研究是回顧性研究，納入的病例數不夠多，采用自身前后對照，致力于觀察小梁切除術對PPKG的效果，入院的病例原發(fā)病較復雜，今后的研究會納入更多的患者，設立對照組，進行多中心、大樣本的相關臨床研究，以期得到更全面的結果。

總之，PKP后青光眼是難治的并發(fā)癥之一，它會對視功能造成不可逆轉的后果，還會損傷角膜內皮功能從而引起植片混濁。藥物治療往往難以控制，手術治療則可能導致角膜移植失敗。了解風險因素，可以提高對治療前后高眼壓的警惕性和治療的有效性；注意手術細節(jié)可以顯著減少虹膜角膜畸形及房角塌陷的發(fā)生率從而減少繼發(fā)性青光眼的發(fā)生；個性化選擇手術治療方案來控制眼壓從而挽救視力。存在青光眼高危因素或高眼壓控制不充分的患者都建議在PKP手術前行控制眼壓的手術。PKP術后繼發(fā)性青光眼，結膜條件好者及時行濾過手術；人工晶狀體眼、圓錐角膜、術前青光眼患者行濾過手術后易出現淺前房；炎癥反應重者及時應用阿托品眼用凝膠提前防范；對于燒傷引起的PPKG，因球結膜容易出現瘢痕化，濾過手術往往難以成功，建議選擇睫狀體光凝、冷凍或超聲睫狀體成形術。