白內(nèi)障手術(shù)后人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率約為0.02%～3.6%[1]。人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離由于周邊囊膜遮擋、人工晶狀體反光等自身特點(diǎn)，裂孔查找困難，治療方案較難選擇，其效果有別于其他視網(wǎng)膜脫離[2]。我們采用玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)和鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling,SB)對(duì)一組人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行了治療，觀察兩組的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性臨床對(duì)比研究。2016年5月至2018年6月間在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科確診為人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離患者32例(32只眼)納入本研究。其中，男性17例(17只眼)，女性15例(15只眼)。年齡32～67歲，平均年齡55.5歲。病程5 d至2個(gè)月，平均病程18.7 d。白內(nèi)障人工晶狀體植入至發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離時(shí)間為手術(shù)后20 d至14年。視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生在手術(shù)后1～4年，共有21只眼。7只眼曾在本院完成白內(nèi)障手術(shù)，25只眼在外院完成，均為后房型人工晶狀體。既往白內(nèi)障的類型為：年齡相關(guān)性白內(nèi)障16例(16只眼)，外傷性白內(nèi)障3例(3只眼)，先天性白內(nèi)障4例(4只眼)，其他類型9例(9只眼)。其他類型包括高度近視并發(fā)性白內(nèi)障4例(4只眼)、糖尿病代謝性白內(nèi)障3例(3只眼)，不明原因白內(nèi)障2例(2只眼)。32只眼中16只眼為高度近視，眼軸大于26 mm者9只眼。2只眼為獨(dú)眼視網(wǎng)膜脫離患者。3例有對(duì)側(cè)眼視網(wǎng)膜脫離手術(shù)病史(其中2只眼穩(wěn)定，1只眼無光感)。

術(shù)前視力為光感至1.0，其中，光感至數(shù)指11只眼，0.02～<0.1者9只眼，0.1～<0.2者2只眼，0.2～<1.0者10只眼。排除牽拉性及滲出性視網(wǎng)膜脫離，人工晶狀體位置正，排除囊膜混濁明顯不能窺清眼底及囊膜不完整者(包括后發(fā)障行YAG激光的)，排除合并玻璃體嵌頓，排除后極部視網(wǎng)膜裂孔(包括黃斑裂孔)及巨大裂孔，排除獨(dú)眼患者，排除復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離必需行玻璃體手術(shù)的患者。

所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、眼前節(jié)、黃斑相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)、三面鏡及間接檢眼鏡檢查。詳細(xì)記錄視網(wǎng)膜脫離范圍、視網(wǎng)膜裂孔數(shù)目、位置、大小及PVR分級(jí)。采用小數(shù)法行BCVA檢查并記錄時(shí)轉(zhuǎn)化為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力。32例(32只眼)分為PPV組(A組)及SB組(B組)，均為16例(16只眼)。按1983年國際增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)分級(jí)均為PVR C2以下。術(shù)前三面鏡檢查結(jié)果顯示：PPV組16只眼中14只眼術(shù)前可以找到明確裂孔，裂孔位于赤道附近，裂孔≤2 PD，伴有或不伴有輕度的牽拉，2只眼裂孔不明確但排除后極部裂孔，6只眼1個(gè)裂孔，8只眼裂孔數(shù)≥2個(gè)；SB組16只眼中13只眼術(shù)前可以找到明確裂孔，裂孔位于赤道附近，裂孔≤2 PD，伴有或不伴有輕度的牽拉，3只眼裂孔不明確但排除后極部裂孔，7只眼1個(gè)裂孔，6只眼裂孔數(shù)≥2個(gè)。

兩組患者性別構(gòu)成比、平均年齡、既往白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間、平均視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、視網(wǎng)膜脫離范圍、視網(wǎng)膜裂孔數(shù)目及分布、PVR分級(jí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前平均BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SB組視力優(yōu)于PPV組。按裂孔分布及PVR程度可選擇PPV或SB，但視力較好、相對(duì)年輕患者、獨(dú)眼患者、玻璃體混濁程度較輕者優(yōu)先考慮鞏膜扣帶術(shù)。

二、手術(shù)方法

兩組均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的視網(wǎng)膜外科醫(yī)生完成。16只眼行常規(guī)閉合式23G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)，使用蔡司OPMI Lumera700顯微鏡和愛爾康Constellation玻切系統(tǒng)。玻璃體切除患眼注入硅油，均未行人工晶狀體取出。16只眼采用鞏膜扣帶術(shù)治療，硅膠海綿或輪胎墊壓或聯(lián)合環(huán)扎，其中5只眼單純鞏膜外墊壓，11只眼聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。11只眼手術(shù)中放出視網(wǎng)膜下液，3只眼手術(shù)中消毒空氣注入。

三、術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

以手術(shù)后3個(gè)月為療效判定時(shí)間點(diǎn)，分析比較兩組患者手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況、手術(shù)后視力及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組計(jì)數(shù)資料的描述采用比率，因樣本量較少，比較采用Fisher確切概率法。雙側(cè)P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況

PPV組第1次手術(shù)后15只眼(93.8%，15/16)視網(wǎng)膜復(fù)位，1只眼(6.2%，1/16)復(fù)位不良。復(fù)位不良的1只眼是因?yàn)橄路搅芽字車Ａw切除不徹底，再次充分切除玻璃體硅油填充后視網(wǎng)膜復(fù)位。3周后1只眼視網(wǎng)膜再次脫離，為下方裂孔伴PVR患者，行硅油置換后視網(wǎng)膜復(fù)位(后硅油暫未取出)。再次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率為100.0%(16/16)。1只眼1個(gè)月后下方視網(wǎng)膜脫離，未行再次手術(shù)，硅油維持。最終15只眼(93.8%)視網(wǎng)膜復(fù)位(其中7只眼為硅油填充狀態(tài)，8只眼為硅油取出術(shù)后)。去除硅油填充眼后視網(wǎng)膜復(fù)位率為50.0%(8/16)。9只眼經(jīng)過兩次手術(shù)，7只眼1次手術(shù)。

SB組第1次手術(shù)后12只眼(75%)視網(wǎng)膜復(fù)位，4只眼復(fù)位不良。復(fù)位不良的4只眼中，1只眼術(shù)前裂孔不明確，再次行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為周邊細(xì)小裂孔，裂孔位于墊壓嵴上，但由于玻璃體的牽拉及視網(wǎng)膜局部皺褶不能完全復(fù)位，行玻璃體切除硅油注入后復(fù)位，后硅油取出穩(wěn)定；1只眼原裂孔位于墊壓嵴上但術(shù)后仍有視網(wǎng)膜下液，觀察兩周不吸收，再次行三面鏡檢查未發(fā)現(xiàn)新的裂孔后行玻璃體切除硅油注入，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為周邊遺漏的裂孔，玻璃體切除硅油注入后復(fù)位，后硅油取出；1只眼為裂孔位于墊壓嵴上，但存在玻璃體牽拉、裂孔卷邊，視網(wǎng)膜復(fù)位不良再次行玻璃體切除硅油填充后復(fù)位，后硅油取出穩(wěn)定；1只眼為局部視網(wǎng)膜下膜支撐，觀察無進(jìn)展。再次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率為93.8%(15/16)。首次手術(shù)后復(fù)位的12只眼中1只眼早期復(fù)位，1個(gè)月后周邊PVR發(fā)展裂孔開放，硅油置換后仍復(fù)位不良，硅油維持。最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為87.5%(14/16)。去除硅油填充眼后視網(wǎng)膜復(fù)位率為87.5%(14/16)。12只眼經(jīng)過1次手術(shù)，1只眼經(jīng)過2次手術(shù)(硅油維持狀態(tài))，3只眼經(jīng)過3次手術(shù)。

OCT檢查結(jié)果顯示：A組第一次手術(shù)后16只眼黃斑區(qū)無視網(wǎng)膜下液，3周后1只眼視網(wǎng)膜再次脫離累及黃斑區(qū)，OCT提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下存在積液，再次手術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位良好。1個(gè)月后復(fù)發(fā)的1只眼OCT提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下存在積液，未行再次手術(shù)。最終OCT顯示15只眼視網(wǎng)膜下無明顯積液；B組第1次手術(shù)后復(fù)位的12只眼，2周內(nèi)OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液完全吸收，最終14只眼OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下無明顯積液，2只復(fù)位不良眼存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液。

兩組第1次手術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；最終視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；去除硅油填充眼后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、手術(shù)后視力情況

A組：最終矯正視力0.02～<0.1者5只眼，0.1～<0.2者6只眼，0.2～<1.0者5只眼。 術(shù)后視力較術(shù)前比較見表1。視力提高14只眼(14/16，87.5%)，穩(wěn)定2只眼(2/16，12.5%)。

B組：最終矯正視力0.02～<0.1者4只眼，0.1～<0.2者2只眼，0.2～<1.0者10只眼。 術(shù)后視力較術(shù)前比較見表2。視力提高5只眼(5/16，31.3%)，穩(wěn)定7只眼(7/16，43.8%)，視力下降4只眼(4/16，25.0%)。

視力下降的4只眼中2只眼為環(huán)扎墊壓術(shù)后，雖視網(wǎng)膜復(fù)位良好，但玻璃體混濁明顯，視力下降，1只眼為放液口出血進(jìn)入視網(wǎng)膜下后累及黃斑區(qū)，1只眼為視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)硅油置換后仍復(fù)位不良者。

表1 PPV組手術(shù)前后視力比較(n=16)

表2 SB組手術(shù)前后視力比較(n=16)

PPV組最終視力提高率為87.5%(14/16)，SB組最終視力提高率為31.3%(5/16)，PPV組視力提高率較高，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、手術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥

PPV組： 術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1月內(nèi)6只眼出現(xiàn)高眼壓，用藥后緩解。術(shù)后3個(gè)月后3只眼硅油乳化眼壓升高，硅油取出后穩(wěn)定。

SB組：術(shù)中2只眼放液時(shí)放液口出血，其中1只眼放液口出血進(jìn)入視網(wǎng)膜下后累及黃斑區(qū)，術(shù)后雖積血吸收，但視力受到一定的影響。

討 論

人工晶狀體視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生和原發(fā)疾病的特征、白內(nèi)障的術(shù)式、術(shù)者的操作技巧、人工晶狀體的類型、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等多種因素有關(guān)[3]。白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)容物的減少，玻璃體腔容積的相對(duì)擴(kuò)大，玻璃體活動(dòng)度增加后其機(jī)械性運(yùn)動(dòng)造成基底部的牽拉是產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔的主要原因。若既往在視網(wǎng)膜脫離的高危因素：例如高度近視、老年人等，術(shù)中術(shù)后更增加了形成裂孔的可能[2]。

人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離裂孔以周邊部為主，可選擇玻璃體切除術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)或玻璃體切除聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)，但應(yīng)掌握一定的適應(yīng)證[4]。對(duì)于晶狀體囊膜完整、裂孔明確，位于赤道前的簡單類型選擇鞏膜扣帶術(shù)是可行的，而對(duì)于巨大裂孔、后極部裂孔、黃斑孔無疑需選擇玻璃體切除術(shù)。但對(duì)于處于兩者之間“灰色地帶”的人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離，例如：赤道偏后的稍大裂孔、赤道附近多發(fā)裂孔、存在一定玻璃體混濁和牽拉時(shí)手術(shù)方案難以選擇或存在一定的爭議[5]。

玻璃體切除術(shù)可以完全解除玻璃體的牽拉，術(shù)中明確所有視網(wǎng)膜裂孔并直視下封閉裂孔。多數(shù)研究表明：玻璃體切除術(shù)對(duì)于人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離有很大的優(yōu)勢，手術(shù)成功率明顯高于鞏膜扣帶術(shù)[6，7]。但玻璃體切除術(shù)多數(shù)需注入硅油，存在二次或多次手術(shù)的可能，而其遠(yuǎn)期固有并發(fā)癥也不容忽視。鞏膜扣帶術(shù)因術(shù)前裂孔檢出率較低，周邊囊膜遮擋可能遺漏裂孔，難以解決玻璃體牽拉等原因，手術(shù)成功率較低，但一旦視網(wǎng)膜復(fù)位其遠(yuǎn)期效果可靠[4]。如何權(quán)衡利弊合理選擇治療方案是我們臨床面臨的問題。

本組選擇具有相似病例基礎(chǔ)者進(jìn)行對(duì)照研究，玻璃體切除術(shù)組與鞏膜扣帶術(shù)組比較，PPV組最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為93.8%(15/16)，最終視力提高率為87.5%(14/16)；而SB組最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為87.5%(14/16)，最終視力提高率為31.3%(5/16)。PPV組視力提高率優(yōu)于SB組，考慮PPV組患者術(shù)前視力相對(duì)較差，玻璃體切除術(shù)便于早期黃斑區(qū)復(fù)位有關(guān)。兩組最終視網(wǎng)膜復(fù)位率無顯著差異，但PPV組最終視網(wǎng)膜復(fù)位眼中有7只眼為硅油填充狀態(tài)，遠(yuǎn)期仍有一定的不確定因素。

有研究表明，玻璃體切除術(shù)中聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)，利于視網(wǎng)膜的復(fù)位[3，8]，但也有研究顯示：扣帶對(duì)視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位影響并不大[9]。本組鞏膜扣帶術(shù)后復(fù)位不良或復(fù)發(fā)的4只眼中3只眼二次玻璃體手術(shù)后視網(wǎng)膜均完全復(fù)位并最終硅油取出，一方面再次手術(shù)時(shí)盡可能完全切除周邊玻璃體，另一方面和鞏膜扣帶術(shù)的加固有一定關(guān)系。目前隨著玻璃體切除手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的提高，尤其是微創(chuàng)的普及及廣角照明系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，術(shù)中可以完全切除周邊玻璃體尤其是基底部。徹底的玻璃體切除是關(guān)鍵，本組首次行玻璃體切除硅油填充而沒有復(fù)發(fā)的13只眼并沒有聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)也一樣取得了視網(wǎng)膜的復(fù)位，提示鞏膜扣帶術(shù)并不是必需的，和我們注重了手術(shù)的操作細(xì)節(jié)，完全切除玻璃體尤其是基底部及充分的激光光凝有關(guān)。首次玻璃體切除復(fù)位不良的一只眼是因?yàn)橄路搅芽字車Ａw切除不徹底，再次充分切除玻璃體后一樣取得了很好的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。

玻璃體切除術(shù)中應(yīng)盡可能保持人工晶狀體的穩(wěn)定性，過度的頂壓尤其是頂壓基底部時(shí)容易造成懸韌帶的損害甚至人工晶狀體的偏位，也增加了術(shù)中術(shù)后硅油溢入前房的機(jī)會(huì)。周邊部切除宜采用高切速低負(fù)壓，25G或27G更具有優(yōu)勢。人工晶狀體眼硅油注入量應(yīng)適中，不宜過量，否則術(shù)后硅油容易溢入前房。后囊膜完整的人工晶狀體眼，盡可能保留人工晶狀體，即使囊膜混濁需要切開，只要切開區(qū)不超過人工晶狀體的光學(xué)直徑，也不必?fù)?dān)心術(shù)后硅油會(huì)進(jìn)入前房。人工晶狀體眼硅油填充術(shù)后若視力有限，而硅油又沒有明顯乳化及高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生，考慮硅油取出后一定的視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率，可以暫時(shí)觀察，不必過早取出硅油。PPV組有7只眼視網(wǎng)膜復(fù)位良好而暫時(shí)沒有行硅油取出，也是基于這方面的因素。

人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離采取鞏膜扣帶術(shù)不確定因素較多：術(shù)前裂孔不能完全明確、裂孔處的牽拉，因此手術(shù)成功率較低，但可能會(huì)避免二次或多次手術(shù)，本組首次鞏膜扣帶術(shù)復(fù)位率僅為75%也證明了這一點(diǎn)。鞏膜扣帶術(shù)墊壓嵴不宜太高，尤其對(duì)于囊膜不完整或懸韌帶不良者，否則會(huì)造成玻璃體的嵌頓，加重牽拉。

本組資料顯示，非后極部裂孔引起的人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離需依據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的位置、形態(tài)及患者的人文特點(diǎn)綜合考慮，制定個(gè)體化治療方案。玻璃體切除術(shù)及鞏膜扣帶術(shù)可以取得一定療效。對(duì)于視網(wǎng)膜裂孔明確、位于赤道附近、玻璃體無明顯增殖改變、視力相對(duì)較好的病例，首次施行鞏膜扣帶術(shù)，尤其對(duì)于年輕患者、獨(dú)眼或特殊群體，更有意義。但對(duì)于裂孔不明確或PVR嚴(yán)重的病例，單純鞏膜扣帶術(shù)往往難以湊效，應(yīng)首選玻璃體切除術(shù)。為提高手術(shù)成功率，玻璃體切除術(shù)中應(yīng)盡可能再次詳細(xì)檢查裂孔，充分解除增生牽拉，完全切除周邊玻璃體。

本組資料有限，術(shù)前視力存在一定差異，而玻璃體切割術(shù)組部分患者尚處于硅油維持階段。且本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，選擇相同病例基礎(chǔ)者，進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，才更能揭示其最佳治療方案。