錢洪軍，雷澤心，唐 蕾，陳 錚，郭燕飛，劉 山，嚴(yán)繼征，朱新煥，王亞磊

（漯河市中心醫(yī)院 整形美容燒傷科，河南 漯河，462003）

乳頭凹陷是成年女性最常見(jiàn)的乳房畸形，輕、中度乳頭凹陷通過(guò)牽拉、負(fù)壓吸引等非手術(shù)方法可達(dá)到治療目的，重度凹陷者則需要通過(guò)手術(shù)方法來(lái)解決，但術(shù)后乳頭易回縮復(fù)發(fā)。我院于2010年以來(lái)采用乳暈交叉真皮、皮下組織瓣法治療中、重度乳頭凹陷患者18例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共18例,均為女性（無(wú)哺乳要求，若有哺乳要求應(yīng)排除）。先天性乳頭凹陷15例,乳腺膿腫繼發(fā)乳頭內(nèi)陷1例，無(wú)原因繼發(fā)凹陷2例；雙側(cè)13例,單側(cè)5例;用手可擠出體表者5例，用手難擠出者13例；其中其他手術(shù)方法治療后復(fù)發(fā)者2例：年齡21～ 42歲,平均32歲;已生育14例，未育4例。

2 手術(shù)方法

采用1%利多卡因加1：20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。在乳頭上方用1#絲線縫合兩針牽引線，將凹陷的乳頭牽出，在乳頭頸部畫線標(biāo)記，于乳頭上下方各設(shè)計(jì)一個(gè)以乳頭頸基底部為對(duì)稱軸的菱形切口（如圖），將菱形區(qū)域去表皮，形成蒂在遠(yuǎn)乳頭側(cè)的去表皮真皮、皮下組織皮瓣，用剪刀鈍性分離、松解造成乳頭凹陷的乳頭下方的縱向纖維束，必要時(shí)剪斷部分纖維束和乳腺導(dǎo)管，在乳頭頸部中心形成一隧道，將乳暈上下兩個(gè)真皮、皮下組織瓣通過(guò)乳頭下方縱向纖維束之間的隧道交叉并固定到對(duì)側(cè)皮瓣的皮下組織，以起到支撐乳頭，阻止回縮的目的，再用4～0可吸收縫線做乳頭頸部皮下荷包縫合以收緊乳頭頸部，乳頭上下兩個(gè)菱形創(chuàng)面縱行分層縫合。術(shù)后觀察10分鐘，確定乳頭血運(yùn)正常，若乳頭血運(yùn)異常則應(yīng)及時(shí)查找原因（常見(jiàn)原因是荷包縫合收的過(guò)緊），待乳頭血運(yùn)正常方可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后用中央有孔紗布包扎,10天拆線。

圖1 術(shù) 前

圖2：乳暈上、下各設(shè)計(jì)一菱形切口

圖3：皮瓣去表皮

圖4 皮下剝離形成乳暈真皮、皮下組織瓣

圖5 提起乳暈上下真皮、皮下組織瓣

圖6：乳暈上下兩組織瓣交叉穿過(guò)乳頭基底隧道

圖7：術(shù)后即刻

3 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口均I期愈合，無(wú)乳頭血運(yùn)障礙發(fā)生，感覺(jué)正常，乳頭外形滿意，高度正常。隨訪1～5年，乳頭高度及外形理想，無(wú)一例復(fù)發(fā)，僅有2例患者乳頭高度稍有降低，切口無(wú)明顯瘢痕。

4 討論

正常女性乳暈直徑約35～50mm,乳頭高度15～20mm[1]，乳頭凹陷原因一般認(rèn)為是乳頭下支撐組織缺乏以及乳頭內(nèi)乳腺導(dǎo)管發(fā)育不良、短縮等導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷。也要排除由于炎癥、腫瘤等疾病侵犯乳房導(dǎo)管、韌帶、筋膜等,使受侵的導(dǎo)管、韌帶、筋膜收縮所致的乳頭凹陷。

在臨床上可將乳頭凹陷分為 3型：Ⅰ型為乳頭部分凹陷,乳頭頸存在,能輕易用手使內(nèi)陷乳頭擠出,擠出后乳頭大小與正常相似;Ⅱ型為乳頭全部凹陷于乳暈之中,但可用手?jǐn)D出乳頭,乳頭較正常為小,多半沒(méi)有乳頭頸部;Ⅲ型為乳頭完全埋在乳暈皮面下,無(wú)法使內(nèi)陷乳頭擠出[2]。對(duì)于Ⅰ型乳頭凹陷和有哺乳要求的Ⅱ型乳頭凹陷一般采用負(fù)壓吸引、手法牽引等保守治療。對(duì)于Ⅲ型乳頭凹陷則必須采用手術(shù)治療。本文所介紹的術(shù)式主要針對(duì)無(wú)哺乳要求的Ⅱ型、Ⅲ型乳頭凹陷。手術(shù)可能破壞部分乳腺導(dǎo)管，不適用Ⅰ型乳頭凹陷和有哺乳要求的Ⅱ型、Ⅲ型乳頭凹陷。

手術(shù)治療乳頭凹陷多采用局部皮瓣法和真皮、皮下組織瓣法，皮瓣法代表術(shù)式有Skoog四瓣法[3]，Min等[4]的乳暈三角皮瓣法，Lee等[5]的乳頭雙 Z 形皮瓣成形術(shù)。筆者認(rèn)為皮瓣法雖然效果較好，但是創(chuàng)傷相對(duì)較大，設(shè)計(jì)復(fù)雜，容易因乳頭下方缺少充足的組織填充和有效支撐導(dǎo)致復(fù)發(fā)。采用真皮瓣或真皮、皮下組織瓣的代表術(shù)式有Elsahy[6]的乳暈三角形真皮瓣法；Lee等[7]的去表皮乳暈三角瓣支撐法；王明剛等[8]將兩個(gè)去表皮三角形真皮瓣固定于乳頭基底部，使基底部得到有效支撐，可防止回縮復(fù)發(fā)；莊建波[9]保留乳暈表皮的乳暈三角瓣支撐法乳頭內(nèi)陷矯治術(shù)等。這些方法優(yōu)點(diǎn)是利用周圍組織對(duì)乳頭下方的空虛進(jìn)行了有效得充填，以及對(duì)乳頭進(jìn)行了有效的支撐，降低了乳頭凹陷的復(fù)發(fā)率。

本文介紹的手術(shù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：利用乳頭、乳暈上下兩個(gè)組織瓣在乳頭基底支撐,增加填充量,既增加乳頭體積,又加強(qiáng)乳頭基底支撐力。把乳頭支撐托起,使乳頭的支撐更穩(wěn)定。兩組織瓣交叉穿過(guò)乳頭基底隧道，形似兩道柵欄,有效阻擋乳頭回縮。菱形切口封閉創(chuàng)面后使乳頭更為突出,乳頭成形好。該方法僅需做乳暈上、下兩個(gè)菱形切口,創(chuàng)傷小，切口瘢痕較短,后期瘢痕不明顯。

手術(shù)中應(yīng)注意：兩個(gè)菱形真皮、皮下組織瓣的大小應(yīng)根據(jù)乳頭凹陷程度、乳暈大小而定。凹陷程度越重，菱形真皮、皮下組織瓣需要設(shè)計(jì)的越大，但一般不要超過(guò)乳暈邊緣，足夠大的真皮、組織瓣才能提供有效的填充。組織瓣交叉后固定到對(duì)側(cè)皮下組織要牢靠，兩真皮、組織瓣之間以及與隧道之間也要縫合固定，以增強(qiáng)支撐力。4-0可吸收縫線做乳頭頸部皮下荷包縫合可收緊乳頭頸部，使乳頭更加凸出，保持正常的乳頭頸部形態(tài)，但不可收的過(guò)緊，以免影響乳頭供血和靜脈回流，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)乳頭血運(yùn)異常，應(yīng)及時(shí)探查，必要時(shí)拆除荷包縫合。術(shù)后包扎不可使乳頭受壓，以免影響乳頭血運(yùn)和手術(shù)效果，術(shù)后密切觀察乳頭血運(yùn)情況，術(shù)后 8～9 天拆線。術(shù)后2～4周后囑患者經(jīng)常用手牽拉乳頭也有助于鞏固手術(shù)效果。