鄒義源 唐曉俞 向明

肱骨近端骨折(proximal humeral fractures，PHF)約占所有骨折病例的4%～5%[1]，其發(fā)病率逐年上升，且超過71%的肱骨近端骨折為60歲以上老年患者[ 2-3]。大部分肱骨近端骨折為微小移位或無明顯移位骨折，上述骨折經(jīng)過保守治療，能獲得骨折愈合及比較滿意的功能。但根據(jù)最新的多中心研究結(jié)果顯示，超過64%的肱骨近端骨折為移位骨折[4-5]。目前，對于PHF的手術(shù)治療存在以下兩大問題：(1)因不重視患者的全身情況、合并損傷，僅注重骨折，追求骨折的解剖復(fù)位，不重視肩袖損傷，術(shù)中廣泛剝離軟組織，甚至剝離肩袖組織，會導(dǎo)致骨壞死、骨不愈合、肩關(guān)節(jié)假性癱瘓；(2)由于過度注重軟組織及肩袖組織，不重視骨折的解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定，常導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定、畸形愈合、肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。因此，應(yīng)在對患者全身情況和損傷的結(jié)構(gòu)進行整體評估后，給予最佳的個體化治療。目前采用Philos鋼板內(nèi)固定仍作為肱骨近端骨折的首選內(nèi)固定方式。其近端多枚螺釘孔位置和成角鎖定設(shè)計，相較于傳統(tǒng)鋼板具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢。研究表明，采用Philos鋼板內(nèi)固定，通過微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)入路治療的對比，采用微創(chuàng)手術(shù)的患者恢復(fù)較好，但因其為偏心內(nèi)固定，仍不能避免術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[6-9]。而Multiloc髓內(nèi)釘是一種新型治療手段，其設(shè)計理念在于微創(chuàng)及中心髓內(nèi)內(nèi)固定，相較于傳統(tǒng)鋼板偏心固定，其具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[10-11]。但目前尚缺乏對于運用微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合解剖鎖定Philos鋼板與Multiloc髓內(nèi)釘治療Neer 2、3部分肱骨近端骨折的對比研究報道。因此，本研究旨在觀察微創(chuàng)手術(shù)采用兩種固定技術(shù)的療效和安全性差異。

資料與方法

一、資料

1．納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①根據(jù)Neer分型[3]為2、3部分肱骨近端骨折；②骨折移位>1 cm或成角>45°；③Philos解剖鎖定鋼板或Multiloc鎖定髓內(nèi)釘治療；④年齡40～75歲；⑤隨訪資料完整，隨訪時間超過1年；⑥采用微創(chuàng)小切口治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)： ①無移位或穩(wěn)定的肱骨近端骨折、復(fù)雜肱骨近端骨折，不論是否合并肩關(guān)節(jié)脫位；②患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍有感染灶；③開放性骨折、病理性骨折；④肱骨近端骨折合并巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂(撕裂口>5 mm、肩袖回縮等)。

2.病例選擇：2014年2月至2016年6月，四川省骨科醫(yī)院及成都第一骨科醫(yī)院采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療，并獲得完整隨訪時間(≥1年)的肱骨近端2、3部分骨折患者共47例。所有患者均拍攝肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位和改良腋位X線片，必要時加 CT 掃描并三維成像，合并肩袖損傷患者加攝患肩MRI。按手術(shù)內(nèi)固定方式分為2組，即Philos鋼板組和Multiloc髓內(nèi)釘組。Philos鋼板組24例;其中男9例(37.5%)，女15例(62.5%);年齡為42～63 (54.7±6.2)歲;其中1例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺骨鷹嘴骨折1例，肩袖損傷4例。Multiloc髓內(nèi)釘組23例，其中男9例(39.1%)，女14例(60.9%)。年齡為43～73(57.4±8.7)歲，其中1例合并腋神經(jīng)損傷，橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，1例合并尺骨鷹嘴骨折，肩袖損傷3例。

二、方法

1.手術(shù)：兩組手術(shù)均由同級別高年資醫(yī)生擔(dān)任主刀醫(yī)師。全身麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；體位：沙灘椅位。其他：在術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)后方用軟枕墊高，確?；贾谑中g(shù)中可充分被動屈伸。(1)Philos鋼板組：作肩部外側(cè)切口，辨認(rèn)位于三角肌肌腹之間的脂肪墊，沿三角肌前中束之間的間隙進入[12]。在肩峰前外側(cè)0.5 cm 處開口，大約長5 cm，逐層切口進入。指尖觸摸并找到腋神經(jīng)，保護腋神經(jīng)，并適當(dāng)向下分離顯露骨折。用強生5#線縫合大小結(jié)節(jié)肩袖止點作牽拉，2～3枚克氏針臨時固定肱骨近端骨折塊用以撬撥，并借助手法牽引幫助骨折復(fù)位。在肱骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻得以糾正后，用1～2枚帶螺紋克氏針臨時固定。采用肱骨近端解剖鎖定鋼板(Proximal Humeral Internal Locking System，Philos, Synthes，美國)，通過三角肌深面，緊貼肱骨骨膜向遠(yuǎn)端插入鋼板。距離大結(jié)節(jié)最高點約8～10 mm，結(jié)節(jié)間溝后約4～5 mm放置鋼板，以確保鋼板位置正確；防止鋼板放置過高，引起術(shù)后并發(fā)癥。在鋼板遠(yuǎn)端體表位置，作長約2～3 cm皮膚小切口，鈍性分離肌肉，到達骨干，并且確認(rèn)鋼板放置在骨干正中。在鋼板近端擰入3.5 mm 皮質(zhì)骨螺釘1～2枚，用以加壓固定鋼板。再依次在螺釘孔內(nèi)擰入5～6 枚鎖定螺釘[13]，以保證固定穩(wěn)定，隨后在遠(yuǎn)端擰入鎖定螺釘2～3 枚。C型臂X線機透視下觀察內(nèi)外旋位的肩關(guān)節(jié)正側(cè)位像及腋位像了解骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定物的位置長度是否滿意。對于肩袖撕裂患者，應(yīng)行肩袖撕裂修補術(shù)。在切口內(nèi)放置1枚血漿引流管，隨后大量生理鹽水沖洗傷口，并關(guān)閉切口，以無菌紗布覆蓋?；贾庹雇庑还潭?，并予以前臂LP懸吊。(2)Multiloc髓內(nèi)釘組：沿肩峰前角，向下縱行切開，切口大約長5 cm，劈開三角肌。肩峰前角遠(yuǎn)端約5 cm需小心腋神經(jīng)，可用縫線標(biāo)記固定三角肌以免牽拉時損傷之。切除肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，顯露肱骨近端和肩袖，向前方觸及結(jié)節(jié)間溝及之中的肱二頭肌長頭腱。用5#Ethibond線縫合大小結(jié)節(jié)肩袖止點作為牽引線以便于術(shù)中控制肱骨頭位置以及復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊。使用螺釘克氏針(φ2.0)，作Joy-stick技術(shù)，進行骨折復(fù)位。在肱二頭肌長頭腱后側(cè)6～8 mm，肩袖肌腱腱腹交界處，即肱骨頭最高點，切開肩袖，置入導(dǎo)針。透視確認(rèn)正確的入釘點和釘?shù)婪较蚝?，?jīng)導(dǎo)針用空心鉆頭開槽。根據(jù)髓腔直徑，插入8.0 mm或9.5 mm Multiloc 髓內(nèi)釘(Proximal Humeral Intramedullary Nail，Multiloc，Synthes，美國)，透視下如確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意，骨折復(fù)位良好。選用近端螺釘(φ4.5 mm)3枚及釘中釘(φ3.5 mm)1～2枚，用以固定，增加其對肱骨頭及其后內(nèi)側(cè)的把持力[14-15]。根據(jù)需要，術(shù)中可選取Calcar 螺釘(φ4 mm)1～2枚，用作肱骨距支撐[16-17]，用2枚鎖定螺釘(φ4 mm)固定髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端。對于肩袖撕裂患者，應(yīng)行肩袖撕裂修補術(shù)。在切口內(nèi)放置1枚血漿引流管，隨后大量生理鹽水沖洗傷口，并關(guān)閉切口，以無菌紗布覆蓋?；贾庹雇庑还潭?，并予以前臂LP懸吊。

2.手術(shù)后處理：手術(shù)后第1天視引流量情況，決定是否拔出引流管。手術(shù)后第1～2天，作患肢肘、腕主動活動；無痛下肩關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)主動輔助活動于術(shù)后第4周開始。手術(shù)后6周左右即可拆除LP前臂吊帶，開始肩關(guān)節(jié)主動活動。肩關(guān)節(jié)力量練習(xí)宜緩不宜早，一般在術(shù)后3個月左右開始。

3.評價指標(biāo)：術(shù)后定期復(fù)查(手術(shù)后1、3、6、9、12個月及>12個月)，并拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。并采用相關(guān)評價系統(tǒng)進行評價等。在末次隨訪時所有患者資料均作相關(guān)數(shù)據(jù)收集及功能評分。采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評價疼痛。該評分范圍為0～10 分，10分為患者主觀感覺無法忍受的疼痛，0分為患者主觀感覺無痛。 采用美國肩肘外科協(xié)會評分(rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)[8]評價肩關(guān)節(jié)功能。該評分滿分為100分，包括主觀疼痛(50%)和患者生活能力評價(50%)，所得分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評分評估肩關(guān)節(jié)功能[19]。 該評分包括疼痛情況(15 分)、日常生活水平(20 分)、肌力(25分)和 肩關(guān)節(jié)活動范圍(40 分)，滿分為100分，最后所得分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

結(jié) 果

1.手術(shù)評估：兩組患者在手術(shù)時間上：鋼板組為(122.3±32.7) min，髓內(nèi)釘組為(154.9±35.8) min，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。在VAS疼痛評分、手術(shù)時間、ASES評分、Constant-Murley評分、前屈上舉、外旋角度、外展角度、骨折愈合時間、出血量上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1,2)。

Philos鋼板組Neer 3部分肱骨近端骨折患者手術(shù)時間為(130.4±35.3)min ，Multiloc髓內(nèi)釘組為(161.5±29.2)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)。在VAS疼痛評分、ASES評分、Constant-Murley評分、前屈上舉、外旋角度、外展角度、骨折愈合時間、出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3，4)。

2．復(fù)位及固定情況：兩組所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后遵循我科功能鍛煉，定期門診復(fù)查，末次隨訪功能恢復(fù)良好。末次隨訪X線片提示兩組患者骨折均復(fù)位良好，無一例發(fā)生螺釘穿出或內(nèi)固定松動現(xiàn)象(圖1，2)。

3．骨折愈合情況：兩組共47例患者骨折均愈合良好，無骨折延遲愈合及不愈合，其中Philos鋼板組24例，愈合時間為1.5～3.0(2.4±0.6)個月；Multiloc髓內(nèi)釘組23例，愈合時間為1.5～3.0(2.3±0.5)個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.035，P=0.306)(表2)。

4.術(shù)后疼痛：本研究中47例患者術(shù)后5例出現(xiàn)輕微疼痛，其中鋼板組3例，髓內(nèi)釘組2例，均口服曲馬多片后疼痛緩解。

5．活動范圍：鋼板組前屈上舉為150°～180°(169.2°±9.3°)，髓內(nèi)釘組為150°～180°(166.1°±9.9°)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.227)。鋼板組外旋角度為20°～50°(41.3°±9.0°)，髓內(nèi)釘組為20°～50°(40.7°±7.6°)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.807 )。鋼板組外展角度為110°～180°

表1 Neer 2部分及3部分骨折鋼板組與髓內(nèi)釘組患者

表2 Neer 2部分及3部分骨折鋼板組與髓內(nèi)釘組活動范圍和功能評分的比較

注：以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表3 Neer 2部分肱骨近端骨折鋼板組與髓內(nèi)釘組活動范圍和功能評分的比較

注：以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表4 Neer 3部分肱骨近端骨折鋼板組與髓內(nèi)釘組活動范圍和功能評分的比較

注：以P<0.05為差異有顯著性意義

圖1患者女，57歲，右肱骨近端外展嵌插2部分骨折A,B術(shù)前X線片C,D術(shù)前CT片E術(shù)中切口像F,G術(shù)后第1天X線片H,I術(shù)后1年X線片J～M術(shù)后1年功能像(147.5°±22.5°)，髓內(nèi)釘組平均為130°～180°(149.1°±15.6°)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.775)(表2)。

6．功能評價：末次隨訪時， Philos鋼板組ASES評分為90～98.3(94.6±3.3分)，Multiloc髓內(nèi)釘組為88.3～98(92.7±4.1)分。Philos鋼板組Constant-Murley評分為91～99(95.1±3.1)分，Multiloc髓內(nèi)釘組為79～98(91.5±5.9)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05,表2)。

7．并發(fā)癥：均未出現(xiàn)骨折不愈合，切口感染及延遲愈合，肩峰撞擊，螺釘穿出，肩袖損傷及腋神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

1.微創(chuàng)骨科技術(shù)的概念： 微創(chuàng)技術(shù)即微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)，是近年發(fā)展起來的最具有代表性的一項微創(chuàng)新技術(shù)[20]，指以盡量少的侵襲操作及生理干擾達到最佳手術(shù)療效為目的的一項技術(shù)。其重點強調(diào)在獲得常規(guī)手術(shù)療效的保證下，用微小切口，通過精準(zhǔn)外科手術(shù)技術(shù)，減少周圍軟組織損傷，以達到降低手術(shù)并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)的目的。本研究把微創(chuàng)外科技術(shù)運用在骨科領(lǐng)域的技術(shù)稱為微創(chuàng)骨科；它包括微創(chuàng)理念及技術(shù)，在該理念指導(dǎo)下的微創(chuàng)技術(shù)，通過臨床實踐能獲得良好的效果。對于肱骨近端骨折的血液來源，有64%的血供由旋肱后動脈提供，36%的血供由旋肱前動脈提供[21]。微創(chuàng)技術(shù)治療更多的保留了肱骨近端骨折的血供，特別是手術(shù)對旋肱后動脈的損傷，因此有利于骨折后期骨生長。Cetik等[22]研究證實肩峰前后緣至腋神經(jīng)的距離與臂長有關(guān)，肩峰前緣至腋神經(jīng)的距離為6.08 cm，后緣至腋神經(jīng)的距離為4.87 cm，這為微創(chuàng)技術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。本研究結(jié)合目前微創(chuàng)骨科發(fā)展趨勢，對所入組患者均采用微創(chuàng)小切口手術(shù)方式，以盡量減少對骨膜的剝離及干骺端的破壞，保護骨折處生物學(xué)的完整性。研究表明，通過微創(chuàng)手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者，無論是鋼板或者髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后隨訪均獲得了滿意的臨床療效。

圖2患者女，62歲，左肱骨近端外展嵌插2部分骨折A,B術(shù)前X線片C,D術(shù)前CT片E術(shù)中切口像F,G術(shù)后第1天X線片H,I術(shù)后1年X線片J～M術(shù)后1年功能像

2.肱骨近端2部分骨折的治療：在移位的肱骨近端骨折中，約40%的為Neer 2部分肱骨近端骨折[23-25]。臨床上需重視該型骨折的手術(shù)治療，嚴(yán)格把控手術(shù)指征，提高手術(shù)技術(shù)。 有研究證實，鎖定鋼板及髓內(nèi)釘用于2部分外科頸骨折，較傳統(tǒng)鋼板在生物力學(xué)強度方面均具有顯著的優(yōu)勢[26-27]。Lekic等[28]用鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療2部分肱骨外科頸骨折患者，共24例患者，每組12例患者，隨訪時間半年以上；其得出結(jié)論為鋼板組前屈上舉134°，髓內(nèi)釘組前屈上舉為141°，兩者差異具有統(tǒng)計意義；而術(shù)后并發(fā)癥及其他功能差異無統(tǒng)計意義。Zhu等[29]前瞻性隨機對照研究，比較髓內(nèi)釘和鋼板治療Neer 2部分肱骨外科頸骨折的療效，經(jīng)過3年以上隨訪后，得出結(jié)論為兩組患者在術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度、ASES評分及Constant評分上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；但鋼板組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上比髓內(nèi)釘組有明顯增高。Trepat等[30]治療2部分肱骨近端骨折，使用鋼板和髓內(nèi)釘，其隨訪得出兩組患者在術(shù)后功能評分無明顯統(tǒng)計意義。但鋼板組患者在術(shù)后易發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥，并提示微創(chuàng)小切口可能會避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。上述研究中，采用傳統(tǒng)手術(shù)入路的鋼板組與采用微創(chuàng)入路的髓內(nèi)釘組得出的比較，無微創(chuàng)手術(shù)下兩者治療情況的比較。本研究中治療均為微創(chuàng)治療的方式來比較兩者的情況。通過隨訪顯示，2部分骨折鋼板組在出血量上與髓內(nèi)釘組比較，髓內(nèi)釘出血量較鋼板多，說明手術(shù)技術(shù)與內(nèi)固定器械對手術(shù)出血量有一定的影響。在末次隨訪外展角度上，2部分骨折鋼板組與髓內(nèi)釘組比較，髓內(nèi)釘外展角度較鋼板組高(P=0.014),且在術(shù)后功能評分及其他活動范圍上的比較，髓內(nèi)釘組均高于鋼板組，說明髓內(nèi)釘在微創(chuàng)治療2部分骨折比鋼板治療更有優(yōu)勢。

3.肱骨近端3部分骨折的治療：Konrad 等[31]治療 Neer 3部分肱骨近端骨折，運用鎖定鋼板與髓內(nèi)釘，術(shù)后1年隨訪結(jié)果提示兩組臨床結(jié)果類似；指出熟練的手術(shù)技巧和豐富的經(jīng)驗是取得良好效果的關(guān)鍵。Von Ruden等[32]對于Neer 3、4 部分骨折進行研究顯示，在充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備和熟練的手術(shù)技術(shù)前提下，交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板兩者，都是較好的肱骨近端骨折治療方法。且患者的年齡、性別、骨折的類型和內(nèi)固定物的選擇等，均不影響遠(yuǎn)期臨床效果。本研究在3部分骨折的治療中，均由同級別高年資醫(yī)師主刀，雖然髓內(nèi)釘比鋼板手術(shù)時間長，但最終髓內(nèi)釘組在外展角度、術(shù)后疼痛及骨折愈合時間均比鋼板組高。因此，在3部分骨折的治療時，髓內(nèi)釘及鋼板均能收到滿意的臨床療效，在內(nèi)固定的選擇時，可綜合各方面情況考慮。

4.內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：Brunner等[6]使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療158例肱骨近端骨折，1年隨訪后，Constant-Murley評分平均為72分。并發(fā)癥中最為常見的，為22%的螺釘穿出率和8%的肱骨頭壞死率。Sproul等[7]用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折顯示，術(shù)后常見內(nèi)翻畸形(發(fā)生率16%)，肱骨頭缺血性壞死(發(fā)生率10%)，螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面(發(fā)生率8%)。曾浪清等[8]采用鎖定鋼板治療的128例肱骨近端骨折,術(shù)后共26例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20．3%；螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面9例、肱骨頭壞死5例、肩峰下撞擊癥7例、鋼板或螺釘松動2例、骨不連1例及感染2例。本組患者暫未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，考慮與隨訪時間較短有關(guān)，并發(fā)癥尚未出現(xiàn)，最終結(jié)果有待臨床進一步觀察。

本研究不足之處在于，本研究是回顧性的對照研究，但缺乏隨機、雙盲；隨訪時間相對較短，尚不能說明兩種固定方式對諸如肱骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響；分層研究需要更多的樣本量，有待大樣本量的多中心研究。

總之，在肱骨近端骨折的治療中，運用Philos鎖定鋼板與Multiloc髓內(nèi)釘，并結(jié)合微創(chuàng)理念與技術(shù)，兩者均能取得良好的療效。在手術(shù)治療肱骨近端骨折時，在手術(shù)方案及內(nèi)固定的選擇上,應(yīng)根據(jù)患者骨折的類型、基礎(chǔ)狀況、優(yōu)勢手、基礎(chǔ)需求及年齡等來決定。以充分的術(shù)前準(zhǔn)備及熟練的手術(shù)技術(shù)為前提，交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板都是較好的肱骨近端骨折治療方法。