黎逢峰 芮永軍 黃彥 曹燕明

創(chuàng)傷性上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的一種少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，限制前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，給患者生活和工作帶來很大的不便[1-2]。傳統(tǒng)的治療方法包括上尺橈關(guān)節(jié)成形術(shù)，即切開尺橈骨之間的骨性連接，用筋膜組織或人工合成組織間隔開來；切除橈骨頭；橈骨小頭置換術(shù)[3-5]。2002年Kamineni等[6]報(bào)道了一種新的術(shù)式——橈骨近端骨干節(jié)段性截骨術(shù)，治療7例尺橈骨近端骨性融合患者獲得了成功；2012年德國(guó)學(xué)者Wierer等[7]采取該手術(shù)方法成功治療1例上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合女性患者；2014年Kamrani等[8]報(bào)道以該方法治療15例上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合患者的中期效果，對(duì)患肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行了評(píng)估，獲得了較為滿意的療效。行橈骨近端骨干節(jié)段性截骨術(shù)切除橈骨近端1 cm長(zhǎng)的骨干，既可改善患者前臂旋轉(zhuǎn)功能又能保留橈骨小頭，可避免上尺橈關(guān)節(jié)成形術(shù)、橈骨小頭切除術(shù)和橈骨小頭置換術(shù)的缺點(diǎn)，效果相當(dāng)于反式Sauvé-Kapandji手術(shù)[9]。本研究采取橈骨近端骨干節(jié)段性截骨術(shù)治療創(chuàng)傷性上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合患者7例，取得了較好的效果。報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

2017年1月至2019年5月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治7例創(chuàng)傷性上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合患者。病因包括橈骨小頭骨折3例、尺骨鷹嘴骨折2例、橈骨小頭骨折合并尺骨鷹嘴骨折1例和橈骨小頭骨折合并肱骨遠(yuǎn)端骨折1例。其中男5例，女2例；年齡為(35±11)歲(19～60歲)。患肢均為右側(cè)。7例患者術(shù)前前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為(43±14)°(15°～51°)。其中4例患者為單純前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙；3例患者曾為伸屈及旋轉(zhuǎn)功能障礙，經(jīng)外院治療恢復(fù)伸屈功能后來我院治療旋轉(zhuǎn)功能障礙。對(duì)7例患者均行保留橈骨頭的橈骨頸節(jié)段性截骨術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

二、方法

1.手術(shù)方法：行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。采用Kocher入路，經(jīng)尺側(cè)腕伸肌腱和指伸總肌腱間隙進(jìn)入，在前臂極度旋前位切斷環(huán)狀韌帶，縱向分離旋后肌，游離橈骨頸直至橈骨粗隆，將2個(gè)Homma拉鉤插入橈骨頸下，暴露術(shù)野，保護(hù)周圍軟組織。用擺鋸在橈骨頭頸交界處垂直于橈骨頸進(jìn)行截骨，再在截骨線下0.5 cm處垂直于橈骨頸截骨，取出骨塊，盡量避免使用骨刀，以免造成骨干劈裂(圖1)。極力旋前和旋后前臂，改善旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，必要時(shí)松解近端骨間膜。用鈕扣縫合系統(tǒng)(suture-button)重建尺橈骨間的縱向穩(wěn)定性，重建系統(tǒng)的尺骨起點(diǎn)距離尺骨小頭約6 cm，與尺骨干成角21°左右指向橈骨(圖2)。清除手術(shù)視野內(nèi)所有碎骨塊，將上、下截骨端用骨蠟封閉。以大量生理鹽水沖洗傷口。逐層縫合切口。不放置引流管。

2.術(shù)后處理與物理康復(fù)治療：術(shù)后當(dāng)日口服塞來昔布400 mg一次，第2天開始每次口服塞來昔布200 mg(2次/d)，持續(xù)1個(gè)月。術(shù)后第2天起在物理康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)及伸屈功能鍛煉。術(shù)后0～3周為早期康復(fù)階段，患者以被動(dòng)鍛煉為主，每次動(dòng)作緩慢到達(dá)極限后維持5～10 s，術(shù)后第1天30次，以后每天增加30次，直到每天完成120～150次；術(shù)后4～6周為中期康復(fù)階段，患者逐漸加強(qiáng)主動(dòng)功能鍛煉，但避免負(fù)重或持重的日常活動(dòng)；術(shù)后7～8周為后期康復(fù)階段，患者通過日?；顒?dòng)改善前臂功能，但避免持較重物體。

3.隨訪及效果評(píng)價(jià)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，復(fù)查前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，以疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)疼痛程度，以握力儀測(cè)量握力，同時(shí)評(píng)價(jià)尺骨變異程度及截骨處異位骨化情況。

結(jié) 果

隨訪(4±0.4)個(gè)月(2～6個(gè)月)。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度分別為(43±14)°(15°～51°)和(120±31)°(111°～134°)，改善旋轉(zhuǎn)(70±21)°(65°～81°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。所有患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分均為0分。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月握力分別為(25.5±10.3)kg(21.2～28.6 kg)和(26.3±11.1)kg(21.7～28.4 kg)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.074)。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月尺骨變異分別為(-0.13±0.04)mm(-0.15～-0.07 mm)和(-0.12±0.09) mm(-0.14～-0.08 mm)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)。所有患者術(shù)后未見截骨處異位骨化形成。見表1。

典型病例1：患者女，60歲。因“右尺骨鷹嘴和橈骨小頭骨折術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙1年”入院。入院CT重建示“右上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合”(圖3)。術(shù)前體格檢查：右前臂旋前15°，旋后30°(圖4)；右肘屈曲135°，伸直受限25°(圖5)。術(shù)后3個(gè)月右前臂旋轉(zhuǎn)明顯改善，旋前為60°，旋后為55°(圖6)。術(shù)后3個(gè)月CT重建示橈骨小頭、上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合及骨缺損仍然存在，無異位骨化形成(圖7)。術(shù)后6個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)一步改善，旋前為80°，旋后為90°(圖8)。

典型病例2：患者男，30歲。因“右肘骨折術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙3年”入院。3年前患右肱骨遠(yuǎn)端、橈骨小頭及尺骨近端骨折，于外院治療后發(fā)生前臂伸屈及旋轉(zhuǎn)功能障礙，1年前在外院行右肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，伸屈功能改善明顯。入院X線示“右上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合”(圖9)。體格檢查：右前臂近端掌側(cè)部分肌肉缺失，疤痕嚴(yán)重，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為旋后30°至旋后45°(圖10)；右肘屈曲140°，伸直0°(圖11)。術(shù)后X線示橈骨頭下存在0.5 cm骨缺損，鈕扣和鈦板在位(圖12)。術(shù)后3個(gè)月體格檢查：右前臂旋后85°，旋前40°(圖13)。

討 論

尺骨和橈骨的骨性連接可以發(fā)生在尺橈骨近側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)嚴(yán)重粉碎性骨折之后。Jupiter和Ring[4]將尺橈骨近端的骨性連接分為3個(gè)類型：A型，位于橈骨粗隆或以遠(yuǎn)的骨性連接；B型，單純累及上尺橈關(guān)

圖1術(shù)中肘關(guān)節(jié)側(cè)位和正位X線，在橈骨頭和橈骨粗隆之間截除0.5 cm橈骨干，保留橈骨頭和上尺橈關(guān)節(jié)圖2松解近端骨間膜，并在尺橈骨之間用帶鈕扣縫合系統(tǒng)加強(qiáng)垂直穩(wěn)定性

表1 7例患者術(shù)前與術(shù)后前臂功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

圖3術(shù)前后正位與前正位CT重建示上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合圖4術(shù)前體格檢查，右前臂旋前15°，旋后30°圖5術(shù)前體格檢查，右肘屈曲130°，伸直受限25°圖6術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，右前臂旋前60°，旋后55°圖7術(shù)后3個(gè)月后正位與前正位CT重建示橈骨小頭、上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合及骨缺損仍然存在，無異位骨化形成圖8術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，右前臂旋前80°，旋后90°

圖9術(shù)前右臂正位與側(cè)位X線示上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合圖10術(shù)前體格檢查，右前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為旋后30°至旋后45°圖11術(shù)前體格檢查，右肘屈曲140°，伸直0°圖12術(shù)后正位與側(cè)位X線示橈骨頭和橈骨粗隆之間存在0.5 cm骨缺損，鈕扣及鈦板在位圖13術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，右前臂旋后85°，旋前40°

節(jié)的骨性連接；C型，合并累及肱橈關(guān)節(jié)的骨性連接。本研究組7例患者均存在單純上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合，為B形尺橈骨近端骨性連接患者。治療近端尺橈骨骨性連接的最常見和最直接的方法是分離骨性連接，但該方法更適合A型患者。對(duì)于B型和C型患者，很難完美地將上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)分離出來，術(shù)后容易發(fā)生再融合及旋轉(zhuǎn)疼痛。有研究者在骨性連接以遠(yuǎn)的橈骨造出假關(guān)節(jié)以恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能[6]。Kamineni等[6]在7例患者的橈骨干近端切除了1 cm厚的骨塊，使其中6例患者的前臂旋轉(zhuǎn)功能得到了改善，認(rèn)為該方法安全可靠。在近7年的隨訪中，患者前臂旋轉(zhuǎn)功能從固定旋前平均5°恢復(fù)至平均活動(dòng)范圍98°。僅1例患者發(fā)生再次強(qiáng)直，是其中唯一在橈骨粗隆以近切除骨段的患者。Kamineni等[6]指出，在骨塊切除部位使用骨蠟似乎是對(duì)療效有積極影響的唯一技術(shù)因素。如果患者近端橈尺骨性連接存在以下3種情況：連接過于廣泛而不能安全分開切除、累及關(guān)節(jié)面、伴有解剖畸形，建議使用這種簡(jiǎn)單安全的術(shù)式來代替骨性連接切除術(shù)。

有學(xué)者對(duì)橈骨小頭切除術(shù)和橈骨小頭置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后晚期均可能導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥[10-11]。橈骨小頭切除后，外側(cè)缺乏支撐而可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶松弛拉長(zhǎng)，最終導(dǎo)致肘外翻畸形和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)尺神經(jīng)炎和肱尺關(guān)節(jié)炎，尤其是在合并內(nèi)側(cè)副韌帶不穩(wěn)定的情況下更易發(fā)生[12-13]。橈骨小頭置換術(shù)能避免橈骨小頭切除術(shù)的這些缺點(diǎn)，但假體價(jià)格昂貴，且長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)假體磨損和松動(dòng)，肱骨小頭也可能出現(xiàn)糜爛和骨關(guān)節(jié)炎，有時(shí)會(huì)伴有疼痛和旋轉(zhuǎn)功能障礙，尤其是在假體位置和型號(hào)不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候更易發(fā)生[14-16]。而保留橈骨頭的橈骨頸節(jié)段性截骨術(shù)結(jié)合了橈骨小頭切除術(shù)和橈骨小頭置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在改善前臂旋轉(zhuǎn)功能的同時(shí)，保留的橈骨頭既可提供外側(cè)支持，又可避免金屬假體的缺陷。保留橈骨頭的橈骨頸節(jié)段性截骨術(shù)與橈骨頭切除術(shù)同樣可能出現(xiàn)術(shù)后橈骨向近端移位和輕度尺骨正變異，但對(duì)于骨間膜無損傷的患者，這種尺骨正變異一般不會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛[17-18]。而對(duì)于骨間膜既往有損傷或行骨間膜松解的患者，可在行橈骨頸節(jié)段性截骨術(shù)后采取鈕扣縫合系統(tǒng)重建尺橈骨間的縱向穩(wěn)定性。有學(xué)者曾采用這種方法治療慢性尺橈骨間縱向不穩(wěn)定，取得了較好的臨床效果[19-20]。在前臂骨間膜中，中段骨間膜和遠(yuǎn)端骨間膜的止點(diǎn)均在旋轉(zhuǎn)軸上，長(zhǎng)度在旋轉(zhuǎn)時(shí)不會(huì)改變，攣縮也不會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)；而近端骨間膜橫跨旋轉(zhuǎn)軸，其長(zhǎng)度隨旋轉(zhuǎn)而改變，通常在旋前時(shí)最長(zhǎng)，旋后時(shí)最短,攣縮會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)[21]。因此在行截骨術(shù)后，如果前臂旋轉(zhuǎn)功能改善不明顯則行近端骨間膜松解術(shù)，一般能獲得較好的結(jié)果。在3種骨間膜中，中段骨間膜對(duì)維持尺橈骨間縱向穩(wěn)定性最為重要[22]。因此，近端骨間膜松解術(shù)并不會(huì)明顯破壞這種穩(wěn)定性，再加上鈕扣縫合系統(tǒng)的加強(qiáng)作用，使得本研究組7例單純上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合患者均獲得了較好的早期隨訪結(jié)果，未出現(xiàn)縱向不穩(wěn)定導(dǎo)致的腕部疼痛，握力均無明顯改變。本研究組患者截骨長(zhǎng)度為0.5 cm，未發(fā)現(xiàn)截骨處再融合，相對(duì)Giannicola等[5]報(bào)道的1 cm截骨方法，可以更多地保留橈骨干。

本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尤其是對(duì)尺橈骨縱向穩(wěn)定性及下尺橈關(guān)節(jié)的影響，有待5～10年的中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果予以證實(shí)。

應(yīng)用保留橈骨頭的橈骨頸節(jié)段性截骨治療創(chuàng)傷后上尺橈關(guān)節(jié)骨性融合，方法簡(jiǎn)單，早期療效令人滿意。