膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急、日間尿頻及夜尿增多癥狀為特征的癥候群，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。疾病認(rèn)知度不足，治療的長(zhǎng)期性以及藥物不良反應(yīng)等因素往往影響病人的依從性，臨床實(shí)際診療滿意度欠佳[2]。格林模式指導(dǎo)下的健康教育以結(jié)果為導(dǎo)向，具有高度的針對(duì)性及實(shí)施性，在提升病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平，指正病人的錯(cuò)誤觀念，促進(jìn)利于疾病恢復(fù)行為習(xí)慣的形成以及保持良好的遵醫(yī)性方面效果顯著。本研究采用格林模式指導(dǎo)下的健康教育方案，應(yīng)用于OAB病人的臨床護(hù)理中取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年5～11月，于我科門診確診OAB的女性病人共85例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組42例，平均年齡(57.38±11.98)歲，對(duì)照組43例，平均年齡(60.37±10.73)歲，2組病人在年齡、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、病程持續(xù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》OAB診斷標(biāo)準(zhǔn):以尿急癥狀為主癥，同時(shí)伴有日間排尿>7次且夜尿≥2次，尿量<200 mL；OAB癥狀評(píng)分(OABSS)：尿急評(píng)分≥2分且總分≥3分；伴或不伴有急迫性尿失禁。(2)病程超過3個(gè)月。(3)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均陰性。(4)泌尿系B超結(jié)果正常且無明顯殘余尿。(5)對(duì)本研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下尿路梗阻的病人；神經(jīng)源性膀胱及壓力性尿失禁的病人；對(duì)抗膽堿能藥物禁忌病人；睡眠障礙病人；近期使用過α受體阻滯劑及接受過盆腔手術(shù)病人。所有病人均采用行為訓(xùn)練聯(lián)合服用琥珀酸索利那新片，為期3個(gè)月。

當(dāng)需求達(dá)到足夠的強(qiáng)度水平時(shí)，就會(huì)形成動(dòng)機(jī)。美國(guó)心理學(xué)家弗雷德里克·赫茨伯格提出了雙因素理論，他認(rèn)為影響工作積極性的因素分為激勵(lì)因素和保健因素，前者的滿足導(dǎo)致工作滿意，后者的滿足能減少工作的不滿意感，兩者缺一不可。同理，要使得消費(fèi)者形成消費(fèi)動(dòng)機(jī)，除消除不滿意因素是不夠的，還必須提供能激發(fā)購買的滿意因素。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)健康教育方法。即發(fā)放OAB基礎(chǔ)知識(shí)圖文手冊(cè)，內(nèi)容包括OAB疾病的臨床基本癥狀、常規(guī)藥物治療及不良反應(yīng)、液體攝入管理、體質(zhì)量及便秘管理、尿意抑制方法、膀胱訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練方法，由病人自行閱讀。并教會(huì)病人記錄排尿時(shí)間、每次排尿量、液體攝入量、尿失禁次數(shù)及失禁量。每月電話隨訪病人所有情況以及解答病人在診治期間的疑問，做好指導(dǎo)工作。3個(gè)月后來院復(fù)診并以問卷調(diào)查的方式，收集病人病情資料。

針對(duì)促成因素：開設(shè)3次健康教育課程，以現(xiàn)場(chǎng)PPT的形式進(jìn)行，分別于疾病治療的1周內(nèi)、治療1個(gè)月后及治療3個(gè)月后。第1次講課內(nèi)容主要為：以圖文視頻結(jié)合的形式系統(tǒng)介紹OAB的臨床特征、病因、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、檢查及確診手段、治療現(xiàn)狀、各種方案的優(yōu)劣勢(shì)以及行為訓(xùn)練具體內(nèi)容，提升病人對(duì)疾病的認(rèn)知，提高其對(duì)疾病治療的積極性。分發(fā)同樣內(nèi)容的圖文手冊(cè)，供病人課后閱讀鞏固。第2次的講課內(nèi)容包括：對(duì)病人的遵醫(yī)行為的考察及鞏固,如有無停藥、漏服藥，行為訓(xùn)練是否堅(jiān)持，以此強(qiáng)化遵醫(yī)行為。對(duì)病人療效進(jìn)行驗(yàn)收，對(duì)治療過程中病人出現(xiàn)的疑問進(jìn)行分析、解答。第3次授課內(nèi)容包括：再次強(qiáng)調(diào)OAB治療的長(zhǎng)期性，部分病人3個(gè)月的聯(lián)合治療能使OAB 病情穩(wěn)定，但仍有部分病人改善不明顯，停藥及訓(xùn)練中斷后癥狀可能反復(fù)，使病人充分意識(shí)到堅(jiān)持治療、堅(jiān)持復(fù)診的必要性，提高病人的遠(yuǎn)期療效及降低疾病的復(fù)發(fā)率。鼓勵(lì)病人之間相互交流，通過同伴教育強(qiáng)化病人治療疾病的信心。

OABSS：采用中文版OAB癥狀評(píng)分表[3]。

1.2.2 試驗(yàn)組：實(shí)施格林模式指導(dǎo)下的健康教育。護(hù)理小組通過擬定和發(fā)放《一般情況調(diào)查表》、《防治OAB相關(guān)知識(shí)、信念及行為問卷》，結(jié)合查閱文獻(xiàn)綜述，完成格林模式特有的社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育生態(tài)及管理政策方面的診斷評(píng)估。并從傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素三個(gè)方面進(jìn)行歸納總結(jié)。具體如下。(1)傾向因素：病人及家屬缺乏對(duì)OAB疾病的認(rèn)知，在理解上存在誤區(qū)，甚至否認(rèn)OAB為疾病;忽視OAB可能帶來的危害，如罹患高血壓、心腦血管意外、骨折、抑郁、尿路感染、外陰感染的概率大大增高。(2)促成因素：目前OAB缺乏效果顯著的診療方案，M受體阻滯劑為常用治療藥物，但長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)往往影響病人的依從性；行為鍛煉有效，但須長(zhǎng)期及正確的執(zhí)行才能體現(xiàn)出明顯的效果。而在實(shí)際的學(xué)習(xí)過程中部分病人因?qū)W習(xí)能力欠缺或記憶力不足，導(dǎo)致無法通過自我學(xué)習(xí)掌握正確的鍛煉方法，老年病人更易如此。(3)強(qiáng)化因素：OAB治療進(jìn)展緩慢，可能存在一時(shí)的效果不明顯或因部分偶然因素導(dǎo)致疾病加重，再加上缺乏有效的督導(dǎo)、反饋機(jī)制，易讓病人產(chǎn)生質(zhì)疑，影響治療的依從性。

試驗(yàn)結(jié)果表明，研制的智能鉚接系統(tǒng)的軟硬件均可有效工作，能夠準(zhǔn)確實(shí)時(shí)地檢測(cè)鉚接質(zhì)量及識(shí)別鉚接位置；能夠?qū)崿F(xiàn)鉚接質(zhì)量不合格或漏鉚情況下的報(bào)警功能；能夠在鉚接完成后自動(dòng)生成報(bào)表，保存各位置鉚接狀態(tài)信息。

OAB知信行評(píng)分：該評(píng)分是目前格林模式健康教育效果的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)。本問卷由護(hù)理小組邀請(qǐng)泌尿外科2名正高職稱醫(yī)生參與，在臨床訪談及查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。問卷內(nèi)容分為知識(shí)、信念與態(tài)度及行為三部分，共16條細(xì)目，知識(shí)相關(guān)細(xì)目6條，信念與態(tài)度相關(guān)細(xì)目5條，行為相關(guān)細(xì)目5條，均采用0～2分三級(jí)評(píng)分法，所有細(xì)目評(píng)分總和為OAB知信行評(píng)分。問卷總內(nèi)容效度為0.912，Cronbach′sα系數(shù)為 0.834，復(fù)測(cè)信度為0.895，總體信效度良好。

1.3 評(píng)價(jià)方法 2組病人均于首診時(shí)及治療3個(gè)月后完成OAB知信行評(píng)分、OABSS評(píng)分、OAB-Q評(píng)分。

針對(duì)強(qiáng)化因素：建立微信交流群，群組成員可包括醫(yī)、護(hù)、病人及病人家屬，每周由醫(yī)生及護(hù)理小組共同制定OAB健康指導(dǎo)內(nèi)容向群內(nèi)推送。每天護(hù)理人員定時(shí)對(duì)前日訓(xùn)練及服藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核查，督促病人執(zhí)行。每日定時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的疑問進(jìn)行解答。責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪病人，了解病人的恢復(fù)情況及生活方式改變情況。鼓勵(lì)病人群內(nèi)互動(dòng)，分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。微信群中鼓勵(lì)病人家屬加入，可增加病人家屬對(duì)OAB的了解，給予病人更多理解及行為上的支持，同時(shí)也起到監(jiān)督作用，有效提高病人家庭支持的效果。

（3）構(gòu)造Vague集評(píng)價(jià)矩陣，即請(qǐng)專家按照所給定的評(píng)語集對(duì)所有指標(biāo)逐一進(jìn)行判斷，若以Ci表示其中任一實(shí)施效果的影響因素，設(shè)評(píng)語集為Vj(j=1,2,3,4,5)，構(gòu)造評(píng)價(jià)指標(biāo)體系C和評(píng)語集V之間的Vague集評(píng)價(jià)矩陣R：

針對(duì)傾向因素：施行一對(duì)一培訓(xùn)指導(dǎo)：內(nèi)容包括(1)生活方式管理：控制液體攝入量，杜絕富含咖啡因、乙醇、碳酸飲料、高糖的飲料攝入；BMI>30的病人需控制飲食，并每周進(jìn)行2～3次半小時(shí)慢跑或1 h行走；吸煙的病人，需通過嚼口香糖等方法逐步戒除煙癮。(2)藥物不良反應(yīng)防治方法：通過定時(shí)小口喝水或咀嚼無糖口香糖的方式保持口腔潤(rùn)滑，規(guī)律運(yùn)動(dòng)、多食富含膳食纖維食物并指導(dǎo)病人晨起順時(shí)針繞臍揉腹60次防治便秘。(3)尿急控制法：當(dāng)病人尿意急迫感來臨時(shí)，教會(huì)病人緩慢深呼吸以放松膀胱，緩解尿急感，同時(shí)嘗試轉(zhuǎn)移注意力，堅(jiān)持在尿意消失后再如廁。(4)盆底肌訓(xùn)練法：盆底肌訓(xùn)練的關(guān)鍵在于體會(huì)盆底肌的運(yùn)動(dòng)，并學(xué)會(huì)準(zhǔn)確調(diào)用盆底肌。由護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)病人將中指、食指置入陰道內(nèi)，以體會(huì)盆底肌收縮時(shí)手指所感受的包繞感，正確定位盆底肌。盆底肌每次收縮視個(gè)人能力持續(xù)5～10 s，盡量延長(zhǎng)，放松相同時(shí)間后反復(fù)，10～15次為單次訓(xùn)練量，每天分別于早、中、晚、臨睡前各訓(xùn)練1次。(5)膀胱訓(xùn)練法：鼓勵(lì)病人從間隔1 h開始定時(shí)排尿，伴隨癥狀的緩解，每次逐步增加15～30 min的間隔時(shí)間，尿急發(fā)作時(shí)可采用尿急控制法緩解，努力使排尿間隔時(shí)間延長(zhǎng)至2～4 h，并堅(jiān)持完成每日的排尿日記。以供病人及醫(yī)護(hù)人員了解病情變化。

OAB-Q評(píng)分：OAB-Q是用于評(píng)估OAB病人癥狀困擾情況及健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況的量表，目前已被超過2500多個(gè)臨床樣本證實(shí)對(duì)于不同程度的OAB病人均具有良好的適用性及靈敏性[4]。

2 結(jié)果

本組試驗(yàn)完成后，完整收集數(shù)據(jù)共80例，試驗(yàn)組丟失2例，對(duì)照組丟失3例。在整個(gè)隨訪及問卷調(diào)查期間我們發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組不僅知識(shí)掌握更為全面，行為訓(xùn)練的熟練度、準(zhǔn)確度、完成度以及藥物的服用情況均明顯好于對(duì)照組。

2.2 2組干預(yù)前后OABSS、OAB-Q評(píng)分比較 2組干預(yù)前OABSS和OAB-Q評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后2組上述評(píng)分均明顯降低，2組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組干預(yù)前后知信行評(píng)分比較分，n=40)

2.1 2組干預(yù)前后知信行評(píng)分比較 2組干預(yù)前知信行評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后2組各評(píng)分均較干預(yù)前明顯增高，2組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表2 2組干預(yù)前后OABSS、OAB-Q評(píng)分比較分，n=40)

3 討論

OAB作為一種以尿道-膀胱功能紊亂為特征表現(xiàn)的慢性疾病，隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重影響病人的身心健康、社會(huì)交往、日常生活以及工作[5]。目前主流的治療方案目標(biāo)在于緩解癥狀，而不是病因治療，所以導(dǎo)致OAB治療所面臨的難愈性及長(zhǎng)期性。但在臨床實(shí)際診療中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)索利那新應(yīng)用在OAB的治療中治愈率可達(dá)86.7%，行為訓(xùn)練對(duì)于OAB的臨床癥狀緩解率可達(dá)44.8%～50%，且能增強(qiáng)藥物治療的效果，行為訓(xùn)練聯(lián)合索利那新的臨床治療效果可期[6-7]。但在一項(xiàng)前瞻性、多中心的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，索利那新在臨床治療中所取得治療滿意度僅為47.8%[8]。究其原因是多數(shù)人會(huì)因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)或缺乏堅(jiān)持能力導(dǎo)致藥物治療及行為療法的中斷。一項(xiàng)長(zhǎng)期的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，只有12%～39%的OAB病人能堅(jiān)持服用抗膽堿能藥物1年以上，能堅(jiān)持2年以上的病人占比僅為6%～12%[9]。所以在OAB的治療中，方案的選擇不是最關(guān)鍵的，如何讓病人堅(jiān)持有效的治療才是核心任務(wù)。

吃著吃著，媽媽忽然神經(jīng)兮兮地說：“我給你出一道應(yīng)用題?！蔽蚁胨龜?shù)學(xué)學(xué)得不好，肯定會(huì)出一道簡(jiǎn)單的題，就擺出不屑一顧的樣子。誰知道她說：“碗里有八十八顆米，吃掉了八點(diǎn)八顆，吃掉的米是碗里的幾分之幾？”有這么荒唐的應(yīng)用題嗎？我怒發(fā)沖冠，放下勺子就沖到床上，一頭栽到被子上。

健康教育是慢性病護(hù)理和治療的基礎(chǔ)[10]。格林模式指導(dǎo)下的健康教育通過全面、系統(tǒng)的分析，精準(zhǔn)確定影響因素，并以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)出高質(zhì)量的教育內(nèi)容，確保了健康教育的適當(dāng)性和有效性[11]。本次研究以格林模式為指導(dǎo)，根據(jù)調(diào)查總結(jié)OAB病人的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素，采用發(fā)放OAB基礎(chǔ)知識(shí)圖文手冊(cè)、開展現(xiàn)場(chǎng)健康教育課程、一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)、電話及微信隨訪監(jiān)督，將OAB防治理念始終貫穿于研究之中，不僅強(qiáng)化了病人對(duì)OAB疾病的認(rèn)知，更促進(jìn)其在信念、行為方面的顯著轉(zhuǎn)變。本研究中試驗(yàn)組及對(duì)照組知信行評(píng)分均有所改善，但試驗(yàn)組改善更為顯著，說明格林模式的下的健康教育，病人對(duì)于疾病知識(shí)的接收跟掌握更為全面，表現(xiàn)出的主觀能動(dòng)力更強(qiáng)。在具體的護(hù)理過程中，我們發(fā)現(xiàn)在格林模式的健康教育下，試驗(yàn)組病人對(duì)OAB知識(shí)、行為訓(xùn)練技能的掌握程度以及服藥情況遠(yuǎn)好于對(duì)照組。

我們找到來三種比較優(yōu)秀的陣型進(jìn)行測(cè)試：一是較為常見的蛇形S陣型，這是人類的常見高分策略，也是最易得到的矩陣情況，矩陣優(yōu)先級(jí)為[1,2,3,4,8,7,6,5,9,10,11,12,16,15,14,13]；二是SPD陣型，這種陣型是根據(jù)高分算法總結(jié)得到的電腦合并矩陣，使矩陣偏向于向某一角進(jìn)行合并，矩陣優(yōu)先級(jí)為[16,15,12,4,14,13,11,3,10,9,8,2,7,6,5,1]；三是ZSL陣型，與SPD矩陣略有不同，但仍保留向單一角落合并的傾向，矩陣的優(yōu)先級(jí)為[16,15,14,4,13,12,11,3,10,9,8,2,7,6,5,1]。

本次研究完成后，筆者發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組、對(duì)照組OABSS評(píng)分及OAB-Q評(píng)分均有所改善，但2組差距明顯，試驗(yàn)組效果更符合預(yù)期療效。說明在確保治療行為嚴(yán)格執(zhí)行的基礎(chǔ)上，行為訓(xùn)練聯(lián)合使用琥珀酸索利那新片的治療方案確實(shí)可行，療效明顯。OAB病人接受格林模式下的健康教育可有效提升OAB疾病認(rèn)知，增強(qiáng)疾病治愈信心，充分調(diào)動(dòng)病人的治療積極性，并通過養(yǎng)成良好的、利于疾病康復(fù)的生活習(xí)慣，使治療方案的長(zhǎng)期執(zhí)行獲得保障,值得臨床推廣。但本次試驗(yàn)樣本數(shù)據(jù)量偏小，試驗(yàn)對(duì)象相對(duì)局限，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期效果觀察，尚需在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)行更長(zhǎng)期的效果論證。