1 病例資料

病人，男，84歲，因“體質(zhì)量減輕半年余”于2017年1月4日收入我科。病人近半年來無明顯原因體質(zhì)量下降約10 kg，無發(fā)熱、心悸、盜汗，無食欲改變、手抖、眼突，無多飲、多尿、口干等癥狀。在外院查血常規(guī)：WBC為5.42×109/L，RBC為2.21×1012/L，Hb為74 g/L，PLT為178×109/L，大便隱血陰性。頭顱MRI示：腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶，腦萎縮，腦白質(zhì)變性。既往有T2DM病史二十余年，平素服用二甲雙胍降糖(近幾個月自行停藥)，有右側(cè)面癱史多年(1個多月前出現(xiàn)左側(cè)面癱)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，右眼瞼下垂，口角左偏，伸舌右偏，胸骨無壓痛，心、肺無異常，腹軟未及包塊，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。

入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：RBC為1.98×1012/L，Hb為68 g/L，紅細胞壓積為0.21%，RBC平均體積為 103.60 FL，平均Hb含量 為34 pg，平均Hb濃度為 329 g/L，網(wǎng)織RBC百分率為 0.84%，網(wǎng)織RBC計數(shù) 為16.7×109/L；血沉為 30 mm/h；HbA1c為6.00%；尿微量蛋白為179.15 mg/g；生化：總蛋白為 56.6 g/L，白蛋白為 35.5 g/L，球蛋白為 21.1 g/L，白球比為1.7，F(xiàn)PG為 4.41 mmol/L，肌酐為 106.0μmol/L；免疫5項：IgG 為4.78 g/L，IgA為 0.99 g/L，IgM 為0.24 g/L，補體C3 為0.60 g/L，補體C4 為0.45 g/L；甲狀腺功能正常，腫瘤標志物大致正常。胸部+全腹部CT平掃：(1)頸、胸、腰椎及部分肋骨、骨盆各組成骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，考慮惡性病變，轉(zhuǎn)移可能；(2)膽囊結(jié)石；(3)膀胱壁增厚，請結(jié)合臨床；(4)前列腺增生；(5)右肺小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨訪。病人貧血、消瘦合并多發(fā)骨破壞，進一步查骨破壞相關(guān)檢查：甲狀旁腺素正常，尿輕鏈：尿κ輕鏈(Kap)為11.00 mg/L，尿λ輕鏈(Lam)為1220.00 mg/L，κ輕鏈/λ輕鏈為0.01；尿β2微球蛋白為3.06μg/L；腰椎MR平掃：(1)頸胸腰椎多發(fā)異常信號，建議ECT檢查；(2)頸椎病伴C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎間盤突出；(3)腰椎退變伴L2/3,L3/4,L4/5,L5/S1椎間盤突出；骨髓細胞涂片：多發(fā)性骨髓瘤(MM，漿細胞系統(tǒng)異常增生，原幼漿占15.6%)。查骨髓病理：MM，免疫組化：CD38 +++，CD138 ++++，κ-，λ+，多發(fā)性骨髓瘤癌基因1(MUM1)++，ki-67 15%， cereblon (CRBN)+；血清游離輕鏈：血清游離κ：8.76 mg/L(正常：3～19.4)，血清游離λ：12650 mg/L(正常：5.71～26.3)，κ/λ：0.0007(正常：0.26～1.65)，血清免疫固定電泳：輕鏈L，診斷為MM L型,DS分期Ⅱ期A組，來那度胺+地塞米松(RD)ISS分期Ⅲ期。診斷明確，轉(zhuǎn)至血液專科進一步診治。

病人于2017年1月17日起予來那度胺+地塞米松(RD)方案化療，具體為：口服來那度胺10 mg,每晚1次，21 d；地塞米松片2.25 mg，每日1次，21 d，化療中未訴特殊不適，于2017年1月23日出院，出院前復查Hb升至107 g/L。

2 討論

MM是由于單克隆漿細胞惡性增生、廣泛浸潤并分泌大量單克隆免疫球蛋白而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征及腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)的一種惡性腫瘤，在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤[1]。部分MM病人，尤其在MM的早期，癥狀多無特異性，甚至無任何癥狀，因此常被誤診或漏診[2]。有因乏力而誤診“營養(yǎng)性貧血”、“缺鐵性貧血”，有因X線檢查發(fā)現(xiàn)脊柱、肋骨等部位骨質(zhì)疏松而誤診為“骨質(zhì)疏松癥”，有因骨痛誤診為“腰椎間盤突出”、 “腰椎壓縮性骨折”、”惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移”，有因發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性、腎功能損害而被誤診為“腎炎”，甚至“尿毒癥”；有因免疫力降低被誤診為“肺部感染”，有因心肌淀粉樣變性導致的胸悶、心前區(qū)不適被誤診為“冠心病”、“心肌病”等，在腎科、骨科、康復科、呼吸科等臨床各科室均有可能遇到。本病例為高齡老人，以消瘦、乏力為主訴就診于老年科，在老年病人中癥狀無特異性，非常容易漏診。初步檢查發(fā)現(xiàn)存在貧血，考慮可能存在營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病等，隨后CT發(fā)現(xiàn)骨破壞，骨破壞可出現(xiàn)在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、重度骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進等疾病中，MM也可以骨破壞為首發(fā)表現(xiàn)，為進一步鑒別通過骨髓檢查后明確診斷為MM。

MM可分為IgG、 IgA、 IgM、 IgE、 IgD和輕鏈型等多種類型，其中輕鏈型占15%～20%[3]。輕鏈型 MM起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其特點包括腎損害突出、骨痛，預后較差[4-5]。輕鏈型MM病人的血清球蛋白降低，總蛋白、A/G比值可在正常范圍內(nèi)，血清蛋白電泳一般無異常M帶，易造成臨床漏診[6]。本文中該例病人以消瘦、乏力起病，無明顯骨痛、腎損害不明顯，實驗室檢查示中度貧血、球蛋白正常，免疫球蛋白降低，為排除實體腫瘤查胸腹部CT提示多發(fā)骨破壞，進一步行骨髓穿刺、血尿輕鏈測定、免疫固定電泳等檢查，最終確診為輕鏈型MM。

綜上所述，在臨床上，對中老年人反復不易控制的感染、不明原因的貧血、骨痛、嚴重骨質(zhì)疏松、RBC沉降率增快、尿異常蛋白、腎臟損害、心臟損害等進行鑒別診斷時要排除MM的可能，并重視進行相關(guān)實驗室檢查，如骨髓穿刺、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳等。