腦卒中發(fā)生后可出現(xiàn)運動障礙、意識障礙、吞咽障礙等癥狀，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險。如果營養(yǎng)風(fēng)險糾正不及時或者措施不當(dāng)，則顯著增加病人的病死率，嚴重影響卒中病人的生活質(zhì)量，并延長住院時間，增加治療費用。因此，卒中病人應(yīng)盡早進行營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是卒中病人主要的營養(yǎng)供給途徑[1]，其中以鼻胃管最為普遍。長期留置鼻胃管常導(dǎo)致腹瀉、誤吸、鼻飼管堵管等并發(fā)癥，鼻胃管體內(nèi)反折較少見，影像報道更是缺乏。現(xiàn)將本科室1例卒中病人鼻飼管在食道內(nèi)反折的病例報道如下。

1 病例

病人，男，75歲，腦梗死，因“右側(cè)肢體無力、口角歪斜1月”于2018年7月8日入院。查體：老年男性，病程1個月；神志嗜睡，口角左歪，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力4+級，雙側(cè)痛覺對稱存在，右側(cè)肢體腱反射活躍，右側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性，雙下肺呼吸音低，雙下肺偶可聞及少許干啰音，雙下肢無水腫。既往有高血壓、房顫、COPD、糖耐量異常病史，肺部感染，目前偶有咳嗽，負壓吸痰可吸出少許白色黏稠痰。院外帶入胃管，為16號硅膠胃管，安置長度為55 cm(病人身高約166 cm)，安置時間為2018年6月28日。因營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(NRS2002)評分為5分，吞咽障礙，因此，自入院當(dāng)日2018年7月8日起，給予鼻胃管喂養(yǎng)，進食營養(yǎng)液為瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。管飼喂養(yǎng)措施按“神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識”進行[2]，見表1。

表1 病人管飼喂養(yǎng)護理操作

2018年7月11日,瑞代滴注緩慢，推注水時微感阻力，回抽見少許流質(zhì)，聽診有氣過水聲。病人偶有呃逆，咳嗽，將床頭抬高至45°，加用加斯清5 mg, 3次/d管喂。7月12日 8:00，瑞代滴注障礙，推注水時受阻，同時回抽受阻，疑似管道阻塞。查看胸部CT，顯示胃管在賁門處向食道內(nèi)反折約4 cm，胃管開口在食道。見圖1。

圖1 胸部CT

拔除胃管重新安置，選取16號硅膠胃管，安置過程較為順暢，胃部聽診有明顯的氣過水聲，氣泡法未見氣泡溢出，動脈SpO2波動在97%～98%。胃管初步判斷在消化道內(nèi)，但病人有咳嗽不適癥狀，為確定胃管位置，且沒有彎曲等異?，F(xiàn)象，急診行胸部CT檢查，檢查結(jié)果顯示，胃內(nèi)見條形管道影，確認胃管在胃內(nèi)。

重置胃管后病人管飼飲食，未見呃逆、嗆咳、管道堵塞等現(xiàn)象。復(fù)查Hb、白蛋白值正常，皮下脂肪厚度無改變，病人營養(yǎng)狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定，帶管轉(zhuǎn)往康復(fù)醫(yī)院，繼續(xù)治療。1、3個月后隨訪，病人未再出現(xiàn)胃管反折現(xiàn)象。

2 討論

胃管置入是臨床基礎(chǔ)治療最常用的技術(shù)操作之一。但由于目前國內(nèi)外胃管置入多為床旁盲插，位置不正確對鼻飼病人有巨大的潛在威脅。有研究顯示，成人胃管錯位的發(fā)生率為1.3%～50%,兒童的發(fā)生率為 20.9%～43.5%[3]。常見錯位有誤入氣道、胃管不完全拔出時管口置于食道、胃管在胃內(nèi)纏繞等，本文中胃管從賁門反折回到食道的案例，國內(nèi)外還未曾有影像報道。反折原因可能與安置胃管后賁門閉合不全，胃部蠕動有關(guān)，確切原因尚不明確，有待臨床更多案例進一步研究分析。

臨床上判斷胃管位置方法有多種，各有優(yōu)缺點。本例病人胃管開始反向時，聽診依然聽到稍模糊的氣過水聲，由此可見：管口不在胃內(nèi)，也可聽見氣過水聲。2016年美國危重癥護士協(xié)會(AACN)發(fā)布《成人喂養(yǎng)管放置的初始和持續(xù)驗證》[4]，建議不使用無循證依據(jù)的聽診氣過水聲及水鼓泡法定位胃管。但因其具有在床旁操作、簡便易行且成本消耗少等特點，目前臨床上仍然使用普遍。抽吸胃液并肉眼觀察法可能因無法抽吸到液體而無法判斷。pH值測定法對于消化道疾病病人和服用抑酸劑病人來講，特異度會降低。超聲可用于檢測金屬重力頭鼻胃管的位置，但其不是檢測異位的最佳方法。X線因速度快，價格相對較低，被國內(nèi)外公認為判斷胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于深部和淺部組織控制的圖像重疊和隱藏，有時需要多次拍攝才能清楚地看到。CT顯像較X光清晰，區(qū)分度更高,如本案例中胃管在CT中的成像多平面且清楚顯現(xiàn)。因此，當(dāng)臨床上常規(guī)方法不能確定胃管位置時，建議采用影像胸部X光，或者胸部CT檢查，明確診斷，及時發(fā)現(xiàn)胃管錯位，保障病人安全。