李亮亮 ，王偉靈 ，趙 誠 ，2

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科，上海 200082；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合脈管病研究所臨床研究室，上海 200082）

筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）是上海市名中醫(yī)奚九一教授提出的糖尿病足5種類型之一。近年來，隨著糖尿病患者機體內(nèi)持續(xù)炎癥狀態(tài)這一理論的提出，有人認為糖尿病足的形成與糖脂代謝紊亂引起的氧化應(yīng)激及免疫炎性反應(yīng)亦密切相關(guān)。因此，研究將從代謝狀態(tài)、炎性反應(yīng)方面研究筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）濕熱毒盛證的生物學基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察對象 2018年7—12月納入上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科診斷為“筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）”的住院患者 136例，年齡 35～87歲，平均年齡（64.8±10.4）歲，其中男93例，女43例。項目研究已獲上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理號：2018-025-1），所有參與患者簽訂書面知情同意書。

1.1.2 診斷標準 糖尿病足診斷依據(jù)中華中醫(yī)藥學會外科分會《糖尿病足潰瘍的中醫(yī)循證臨床實踐指南》中糖尿病足的診斷標準[1]。筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）的證候診斷標準采用上海市科委鑒定通過的《糖尿病足筋疽單病種質(zhì)量控制標準》，臨床分為熱毒傷陰證、氣血兩虛證、血脈瘀阻證、濕熱毒盛證4種證型。

1.1.3 納入標準 符合筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）診斷標準，年齡18～90歲；簽署知情同意，志愿參與本臨床調(diào)查研究者；能夠與研究者良好交流及遵照整個試驗要求。

1.1.4 排除標準 合并其他嚴重感染性疾?。唤肽陜?nèi)急性心肌梗死發(fā)作、腦梗死或腦出血；合并有嚴重肝、腎功能不全、骨折、血液病、風濕免疫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等疾病以及精神病，不能有效配合者；臨床資料不全，影響結(jié)果判定者。

1.2 檢測方法 收集符合診斷患者入院后首次空腹采集的血標本，以4 000 r/min離心8 min取上層血清，整理編序后凍存于-80℃冰箱備用。白介素-8（IL-8）、人可溶性血管細胞黏附分子 1（sVCAM-1）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）等指標檢測，均采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測定，試劑盒統(tǒng)一購買于上海西唐生物科技有限公司，于上海市生物制品研究所實驗室統(tǒng)一檢測。檢測所用酶標儀為Molecular Devices SpectraMax i3X，洗板機為Bio-RAD ImmunoWash 1575-8c，培養(yǎng)箱為上海森信實驗儀器有限公司生化培養(yǎng)箱SHP-250型。檢測過程參考試劑盒說明書具體檢測方法嚴格執(zhí)行。

1.3 觀察指標 空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）等。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準α=0.05。計量資料符合正態(tài)分布及方差齊時，用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，多組間比較選擇 Kruskal-Wallis1-wayANOVA（k sample）檢驗，組間兩兩比較時對α值進行校正，校正α'=0.016。

2 結(jié)果

2.1 不同證型間糖代謝指標對比分析結(jié)果 對糖尿病足筋疽患者不同證型間代謝指標進行比較發(fā)現(xiàn)，濕熱毒盛證患者血 FBG、HbA1c、2 hPBG 、AGEs含量明顯高于其他中醫(yī)證型（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 不同證型間炎性指標對比分析結(jié)果 對糖尿病足筋疽患者不同證型患者炎性指標進行比較發(fā)現(xiàn)，濕熱毒盛證患者血CRP、sVCAM-1含量高于其他中醫(yī)證型（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 不同證型間生化指標對比分析結(jié)果 對糖尿病足筋疽患者不同證型患者生化指標進行比較發(fā)現(xiàn)，濕熱毒盛證患者ALB、TC、HDL-C含量明顯低于其他中醫(yī)證型患者（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

糖尿病足具有高致殘率、高病死率的特點，中醫(yī)藥作為一種重要治療手段，在糖尿病足的創(chuàng)面愈合及遠期預后中均發(fā)揮了重要作用[2-4]。但由于中醫(yī)臨床診療多缺乏客觀參考指標，使中醫(yī)藥臨床量化運用受到了限制。

糖尿病足的發(fā)生與糖脂代謝的紊亂關(guān)系密切，研究認為高血糖、血糖的波動均可激活氧化應(yīng)激，誘發(fā)機體的持續(xù)炎型反應(yīng)，加劇糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，2 hPBG可較好地反映人體血糖水平及餐后血糖的變化[5-6]。有研究指出ALB下降患者發(fā)生糖尿病足的危險性更高，可能與機體ALB含量的下降，機體免疫力亦可發(fā)生相應(yīng)變化，從而影響感染的嚴重程度[7]。AGEs的形成與累積是機體氧化應(yīng)激反應(yīng)激活的一條重要途徑，研究發(fā)現(xiàn)AGEs局部沉積，可通過增加細胞內(nèi)活性氧簇（ROS）水平，誘導多種細胞晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）mRNA高表達，反饋激活AGEs-RAGE信號通路，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，介導炎性反應(yīng)、自噬及細胞凋亡的發(fā)生，造成血管及神經(jīng)損傷，從而導致疾病狀態(tài)[8]。炎癥介質(zhì)大量釋放及局部的過度炎性反應(yīng)在糖尿病足壞疽的形成中起著決定性作用[9-10]，其中CRP、VCAM-1等血清濃度的改變，在糖尿病足壞疽發(fā)展中起到了一定作用。

表1 筋疽不同中醫(yī)證型間糖代謝性指標的差異Tab.1 Differences of glucose metabolism indexes among different TCM syndromes of jin ju

表2 筋疽不同中醫(yī)證型間炎性指標的差異（M±Q）Tab.2 Differences of inflammatory indexes among different TCM syndromes of jin ju（M±Q）

表3 筋疽不同中醫(yī)證型間生化指標的差Tab.3 Differences of biochemical indicators among different TCM syndromes of jin ju

研究表明筋疽濕熱毒盛證患者FBG、HbA1c、2 h PBG、CRP、sVCAM-1、AGEs水平均顯著高于其他證型而ALB、TC、HDL-C含量明顯低于其他證型，差異具有統(tǒng)計學意義，說明濕熱毒盛證形成的原因與低營養(yǎng)狀態(tài)下糖脂代謝紊亂引起的高血糖及持續(xù)炎癥反應(yīng)相關(guān)。研究的IL-8組間比較無統(tǒng)計學差異，可能與樣本量不夠大有關(guān)。因此下一步可在多中心內(nèi)，增加樣本量進一步研究探索筋疽濕熱毒盛證的生物學指標，為中醫(yī)辨證論治提供客觀依據(jù)。