羅小麗 陳善琴 楊靜 盛健峰

頭頸惡性腫瘤約占全部惡性腫瘤的9.5%[1,2]，為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。目前手術(shù)仍是治療頭頸部惡性腫瘤的重要方法，但術(shù)后頭頸部外形的損害，不僅喪失了一定的功能，還同時(shí)造成患者巨大的心理陰影，嚴(yán)重降低術(shù)后生存質(zhì)量[3]。 而皮瓣修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損可以很好地重建外形，保留大部分功能，減輕患者心理痛苦，極大地提高生存質(zhì)量。目前頦下島狀皮瓣，胸大肌皮瓣及前臂皮瓣等已較廣泛應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)[4-6]。我院自2016年1月至2018年6月收治頭頸部惡性腫瘤患者53例，均采用皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損，術(shù)后行圍手術(shù)期綜合護(hù)理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年1月至2018年6月收治53例頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損皮瓣修復(fù)患者資料，其中男32例，女21例；年齡36～80歲，平均62.5歲。其中頰癌20例，軟腭癌12例，牙齦癌9例，下咽癌7例，喉癌5例。采用帶蒂皮瓣修復(fù)40例，含頦下島狀皮瓣23例，胸大肌皮瓣12例，內(nèi)乳穿支皮瓣5例，游離皮瓣13例，含前臂皮瓣10例，股前外側(cè)皮瓣3例。所有患者行圍手術(shù)期綜合護(hù)理。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理：頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)前幾乎都會(huì)有情緒低落，甚至喪失繼續(xù)活下去的信心，部分患者還會(huì)有焦慮、恐懼心理，擔(dān)心術(shù)后顏面外形受損嚴(yán)重，以及術(shù)后功能的喪失。對(duì)此要充分取得患者及家屬的信任，協(xié)同主管醫(yī)師耐心細(xì)致地給患者講解病情，讓患者和家屬理解手術(shù)的必要性及良好的預(yù)后，通過(guò)手術(shù)能徹底切除病灶，術(shù)后皮瓣修復(fù)也能很好地恢復(fù)外觀和保留大部分功能。通過(guò)手術(shù)不僅讓患者悲觀和焦慮的心理能得到很好的改善，還能幫助患者充滿信心，堅(jiān)強(qiáng)地接受手術(shù)治療。

1.2.2 供區(qū)皮膚護(hù)理：良好的供區(qū)皮膚是術(shù)中缺損得到良好修復(fù)和術(shù)后皮瓣存活的關(guān)鍵。術(shù)前充分沐浴清潔皮膚，注意仔細(xì)觀察供區(qū)皮膚有無(wú)破潰、感染及皮膚病，如存在這些情況，要及時(shí)治療。頦下島狀皮瓣男性患者剔除胡須，胸大肌瓣刮出同側(cè)腋毛，股前外側(cè)瓣要會(huì)陰備皮，前臂瓣供皮區(qū)域注意血管保護(hù)，禁止輸液抽血，術(shù)前1 d務(wù)必作皮膚標(biāo)識(shí)。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理及生命體征觀察：病房溫度需保持在25℃左右，術(shù)后患者嚴(yán)格臥床休息，床頭可適當(dāng)抬高30°左右。頸部制動(dòng)3～5 d，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致防血管牽拉、扭轉(zhuǎn)，以免影響皮瓣血供，頸部制動(dòng)還可減少血管危象的發(fā)生。術(shù)后監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)48～72 h，對(duì)心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度及體溫等指標(biāo)密切觀察。

1.3.2 皮瓣的觀察與護(hù)理：溫度、色澤、張力是術(shù)后皮瓣觀察的重要內(nèi)容，此外毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)對(duì)確保皮瓣存活至關(guān)重要。術(shù)后前3 d，每小時(shí)觀察1次，3 d后，視皮瓣血循環(huán)情況，良好者可每3～4小時(shí)觀察1次，若皮瓣血供欠佳者仍需1～2 h觀察1次。術(shù)后皮瓣溫度降低3～6℃可視為正常，溫度下降超過(guò)6℃，必須采取保溫措施，敷料外可加用棉墊保暖，也可用紅外線烤燈局部照射升溫，若皮瓣溫度無(wú)回升需立即匯報(bào)主管醫(yī)生。皮瓣血循環(huán)最直觀的反應(yīng)就是顏色，自然光線下皮瓣顏色正常應(yīng)與周圍皮膚顏色一致。如皮瓣顏色紫紺，應(yīng)警惕靜脈危象，如皮瓣顏色蒼白，則應(yīng)警惕動(dòng)脈危象。用手指觸摸皮瓣張力對(duì)判斷血管危象很重要，皮瓣變硬、紋理消失多為血管危象前兆，應(yīng)立即向主管醫(yī)生匯報(bào)。毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)是用棉簽按壓皮瓣，正常應(yīng)為放開棉簽后3 s內(nèi)顏色由白變紅潤(rùn)，如超過(guò)5 s未恢復(fù)紅潤(rùn)，高度警惕血管危象。

1.3.3 口腔及呼吸道護(hù)理：術(shù)后必須保持口腔清潔，用0.9%氯化鈉溶液清潔口腔，3次/d。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰動(dòng)作要輕柔，負(fù)壓調(diào)節(jié)不能過(guò)大，以免損傷氣管內(nèi)壁。痰多者采用霧化祛痰，2次/d，防呼吸道感染。

1.3.4 引流管護(hù)理：術(shù)后引流管接負(fù)壓引流，負(fù)壓適中，過(guò)小容易導(dǎo)致皮瓣下積血，形成血腫。過(guò)大則容易導(dǎo)致皮瓣塌陷，影響皮瓣血供。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管防組織碎塊或血凝塊堵塞引流管。記錄引流液顏色和引流量，術(shù)后3 d內(nèi)通常引流量<300 ml，如>300 ml，要考慮有無(wú)活動(dòng)出血可能，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師處理。

1.3.5 疼痛護(hù)理：手術(shù)后傷口的疼痛一般24 h內(nèi)最為劇烈，術(shù)后特殊體位和局部制動(dòng)，使也會(huì)加重患者的疼痛不適。疼痛可導(dǎo)致血管收縮，甚至形成血栓。所以要積極處理術(shù)后疼痛，首先心理安慰，緩解患者的緊張心理，其次遵醫(yī)囑給止痛藥或術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵。

1.3.6 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)切口愈合至關(guān)重要，也是皮瓣存活的重要前提。 我們以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主， 術(shù)后安置鼻飼管10～15 d，每天給予我院營(yíng)養(yǎng)科配送流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)飲食。傷口愈合良好后，拔除鼻飼管，改流質(zhì)飲食為主，2～3 d后半流質(zhì)飲食，最后改為普食。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，遵醫(yī)囑輔以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可靜脈輸入氨基酸和脂肪乳，白蛋白<30 g/L，補(bǔ)充白蛋白。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期綜合護(hù)理效果 53例頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)皮瓣術(shù)患者均經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期綜合護(hù)理，術(shù)后皮瓣存活51例，存活率達(dá)96.22%； 皮瓣壞死2例，壞死率達(dá)3.77%。見表1。

表1 圍手術(shù)期綜合護(hù)理效果 %

2.2 血管危象發(fā)生情況 在接受圍手術(shù)期綜合護(hù)理的53例頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)皮瓣術(shù)患者中，4例患者發(fā)生血管危象，發(fā)生率達(dá)7.54%；其中，包括3例靜脈危象者，2例發(fā)生在24 h內(nèi)，1例發(fā)生在48 h內(nèi)，1例動(dòng)脈危象，發(fā)生在24 h內(nèi)；2例皮瓣壞死患者均為2例術(shù)后發(fā)生靜脈危象者，雖經(jīng)積極抗危象處理，但血循環(huán)并未改善，導(dǎo)致皮瓣最終仍然壞死，壞死組織清除后，經(jīng)積極局部換藥治療，局部均以新鮮肉芽組織愈合。另外，動(dòng)脈危象和靜脈危象各1例患者經(jīng)積極抗危象處理后，皮瓣血循環(huán)好轉(zhuǎn)，最后存活。見表2。

表2 血管危象發(fā)生情況

2.3 皮瓣感染情況 在接受圍手術(shù)期綜合護(hù)理的53例頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)皮瓣術(shù)患者中，出現(xiàn)皮瓣感染者1例，其發(fā)生在術(shù)后3 d；出現(xiàn)皮瓣下血腫者1例，其發(fā)生在術(shù)后第2天。其中，1例皮瓣感染患者經(jīng)積極治療感染后及時(shí)控制，最終皮瓣未發(fā)生壞死；另外1例皮瓣下血腫的患者同樣經(jīng)積極治療處理后最終皮瓣存活。見表3。

表3 皮瓣感染情況

3 討論

3.1 綜合護(hù)理是皮瓣存活的重要保障 頭頸部惡性腫瘤一般包括口腔咽喉和鼻咽等部位，由于這些部位的惡性腫瘤的解剖部位和病例特點(diǎn)相似，所以臨床上一般將其統(tǒng)稱為頭頸腫瘤。而且，頭頸腫瘤的解剖位置較為隱蔽且早期未能表現(xiàn)出典型的癥狀，因此該類腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)已為中晚期的惡性腫瘤。隨著頭頸部惡性腫瘤的發(fā)病率上升，目前應(yīng)用皮瓣修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損越來(lái)越廣泛[7]。雖說(shuō)優(yōu)秀的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)術(shù)前做出明確的診斷及精準(zhǔn)腫瘤分期，優(yōu)秀的皮瓣設(shè)計(jì)，以及手術(shù)醫(yī)生熟練的手術(shù)技巧是術(shù)后皮瓣存活的關(guān)鍵。 但圍手術(shù)期綜合護(hù)理亦是術(shù)后皮瓣存活必不可少的條件，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道圍手術(shù)期綜合護(hù)理可提高術(shù)后皮瓣的存活率[8-10]。術(shù)前的心理護(hù)理能明顯減輕患者心理壓力，增加患者信心，術(shù)區(qū)的皮膚保護(hù)，避免供皮區(qū)血管損傷亦不能忽略[11,12]。該類手術(shù)均為難度和風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)，術(shù)后房間溫度的穩(wěn)定，嚴(yán)格的頸部制動(dòng)等一般護(hù)理，以及生命體征的密切觀察都很重要。最尤為重要的是術(shù)后皮瓣密切觀察和護(hù)理，要嚴(yán)格按時(shí)間記錄皮瓣的觀察結(jié)果。有異常情況一定要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好交接班工作。術(shù)后要保持口腔清潔和呼吸道通暢，鼻飼期間注意注入食物的溫度要合適。術(shù)后引流管務(wù)必保持通暢，防堵塞，記錄引流液的顏色、性狀和引流液的量。術(shù)后關(guān)注患者的疼痛感受，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病員積極配合治療。本研究報(bào)道53例頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損皮瓣修復(fù)患者均行圍手術(shù)期綜合護(hù)理，取得良好的術(shù)后效果，術(shù)后51例皮瓣存活，存活率96.22%。

3.2 血管危象的護(hù)理 血管危象是術(shù)后皮瓣最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生血管危象大多會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死，所以術(shù)后血管危象的及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)和判定及其關(guān)鍵[13]。防血管痙攣要緩解患者緊張的情緒，做好心理護(hù)理，保持房間溫度的適宜度，防寒冷刺激誘發(fā)血管痙攣，堅(jiān)決禁止患者家屬在病房吸煙。疼痛程度重時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，需做好疼痛VAS評(píng)分，超過(guò)6分需報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理緩解疼痛。皮瓣的顏色、溫度、張力是關(guān)鍵觀察指標(biāo)，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和針刺試驗(yàn)是血管危象最重要的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間毛細(xì)延長(zhǎng)、針刺無(wú)血判定為動(dòng)脈危象，紫紺、皮溫極低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常、針刺有血判定為靜脈危象。靜脈危象更容易發(fā)生，危害更大和預(yù)后更差。本組病例共發(fā)生4例血管危象，發(fā)生率7.54%，3例發(fā)生在24 h內(nèi)，1例發(fā)生在24～48 h，包括3例靜脈危象，1例動(dòng)脈危象，其中2例靜脈危象導(dǎo)致皮瓣壞死。最后經(jīng)積極換藥治療后創(chuàng)面愈合。因此血管危象及時(shí)觀察和判定是阻止進(jìn)一步壞死的關(guān)鍵。

3.3 口腔和呼吸道護(hù)理是防感染的關(guān)鍵 術(shù)后感染會(huì)增加皮瓣壞死的發(fā)生率[14]，口腔和呼吸道本身就存在諸多細(xì)菌，因此需保持良好的口腔清潔，及時(shí)清理口腔分泌物，鼻飼期間嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食。鼓勵(lì)患者咳痰，排痰，可以降低術(shù)后皮瓣的感染率。一旦有呼吸道感染，需及時(shí)控制感染。本組1例術(shù)后皮瓣感染就是并發(fā)呼吸道感染所致。