董國強(qiáng)，元海成，張 楠，張興洲

(天津市第四中心醫(yī)院，天津市南開醫(yī)院臨床學(xué)院，天津，300100)

嵌頓性腹股溝疝是一種外科急腹癥，疝內(nèi)容物容易發(fā)生絞窄，危及生命。約10%的腹股溝疝、20%的股疝會(huì)發(fā)生嵌頓，并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。因此，嵌頓性腹股溝疝一旦確診首選急診手術(shù)，但如何選擇手術(shù)方式、切口入路，是否放置補(bǔ)片仍存有爭(zhēng)議。李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)單、有效，為最流行的開放腹股溝疝無張力修補(bǔ)技術(shù)，既適合擇期腹股溝疝，也適合嵌頓性腹股溝疝[3-4]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)在探查疝內(nèi)容物狀態(tài)方面具有優(yōu)勢(shì)，并可降低切口感染率，臨床逐漸采用TAPP治療嵌頓性腹股溝疝[5]。盡管腹腔鏡手術(shù)在診治嵌頓性腹股溝疝方面取得了進(jìn)展，但外科醫(yī)生需要評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案及干預(yù)時(shí)機(jī)[6]，老年嵌頓性腹股溝疝具有特殊的病理狀態(tài)，是棘手的外科急腹癥，本文現(xiàn)回顧分析我們采用腹腔鏡技術(shù)診治老年嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)，探討腹腔鏡診治老年嵌頓性腹股溝疝的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年2月收治的65例老年腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料，術(shù)前評(píng)估疝內(nèi)容物狀態(tài),包括嵌頓時(shí)間、癥狀、體征、影像學(xué)檢查；評(píng)估全麻風(fēng)險(xiǎn),包括合并癥、麻醉師會(huì)診意見，其中3例因全麻風(fēng)險(xiǎn)極高、預(yù)估內(nèi)容物無絞窄行局麻李金斯坦術(shù),予以排除。納入62例患者，其中59例，女3例；平均(73.1±5.1)歲。嵌頓位置：右側(cè)52例，左側(cè)10例；疝內(nèi)容物小腸47例，大網(wǎng)膜8例，大網(wǎng)膜及小腸5例，乙狀結(jié)腸2例。嵌頓時(shí)間平均(12.5±8.6)h。臨床表現(xiàn)：腹股溝疼痛性包塊不能回納，繼而出現(xiàn)腸梗阻征象及腹膜炎體征。輔助檢查B超、全腹CT檢查示腹股溝區(qū)含氣包塊。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用有效抗生素，選擇性放置胃腸減壓管。

1.3 手術(shù)方法 采用腹腔鏡探查，腸絞窄病例行腸切除加內(nèi)環(huán)口成形，非腸絞窄病例首選TAPP，如果腸梗阻時(shí)間長、空間小、內(nèi)環(huán)寬大，無法完成TAPP時(shí)中轉(zhuǎn)李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中選擇性放置皮下引流管，腸切除病例放置腹腔引流管。手術(shù)步驟見圖1。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以有效鎮(zhèn)痛；嚴(yán)格控制液體輸入量，以減輕胃腸道水腫；常規(guī)化痰、止咳，局部鹽袋及彈力腹帶加壓，皮下引流管、腹腔引流管于術(shù)后48 h拔除。

圖1 腹腔鏡下所見(a、f：右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓疝，嵌頓疝內(nèi)容物為小腸；b：股疝嵌頓，嵌頓疝內(nèi)容物為小腸；c：還納后的小腸，已出現(xiàn)腸管塌陷、壞死，行部分腸切除術(shù)；d、e：嵌頓的大網(wǎng)膜組織；g：還納后的小腸，未見腸管壞死；h、i：左側(cè)腹股溝斜疝嵌頓疝，嵌頓疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸。

2 結(jié) 果

62例中斜疝嵌頓59例，直疝嵌頓1例，股疝嵌頓2例；腸絞窄發(fā)生率斜疝為6.8%(4/59)，股疝為50%(1/2)，直疝未發(fā)生。62例患者均完成腹腔鏡探查及疝內(nèi)容物還納，其中5例因絞窄腸壞死行腸切除加內(nèi)環(huán)口成形，55例行TAPP，2例因乙狀結(jié)腸滑疝嵌頓，內(nèi)環(huán)寬大，且伴有低位腸梗阻，腹腔空間小，疝內(nèi)容物還納后中轉(zhuǎn)李金斯坦修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(76.4±18.9)min，平均住院(5.9±1.8)d。術(shù)后2例(3.2%)發(fā)生血清腫，中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療后治愈；無切口感染、慢性疼痛等其他并發(fā)癥發(fā)生。61例患者治愈出院，1例死于腸切除術(shù)后感染性休克，死亡率1.6% (1/62)。術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，隨訪率78.7%(48/61)，無一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

嵌頓性腹股溝疝的治療方案取決于患者癥狀、合并癥、醫(yī)療資源、外科醫(yī)生技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)。嵌頓性腹股溝疝首要目標(biāo)是解除急性病理狀態(tài)，然后根據(jù)外科醫(yī)生技術(shù)水平、補(bǔ)片材料、術(shù)中探查疝內(nèi)容物情況決定是否同期進(jìn)行疝修補(bǔ)。老年嵌頓性腹股溝疝患者基礎(chǔ)病較多，具有特殊的病理生理，臨床處理棘手，是胃腸外科及疝外科同時(shí)高度關(guān)注的外科急腹癥，更全面、更合理的治療方案需要外科醫(yī)生探索。

相關(guān)研究表明，美國嵌頓性腹股溝疝的手術(shù)例數(shù)逐漸減少[7-8]，但我國疝外科區(qū)域發(fā)展不均衡，如不及時(shí)診治會(huì)導(dǎo)致嵌頓疝高發(fā)。因老年嵌頓疝處理困難，且嵌頓時(shí)間多較長，并發(fā)癥多，具有較高的死亡率；本研究中死亡率為1.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；建議老年腹股溝疝首選限期無張力疝修補(bǔ)術(shù)，以避免嵌頓后急診手術(shù)或腸切除術(shù)帶來的高并發(fā)癥發(fā)生率及不良后果[9]。本研究中股疝腸絞窄發(fā)生率為50%，由于股疝特殊的解剖結(jié)構(gòu)，腸管嵌頓后容易發(fā)生絞窄，老年股疝更需盡快手術(shù)[10]。腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更利于老年人個(gè)體化治療方案的制定[11]，本研究中2例中轉(zhuǎn)為李金斯坦術(shù)，均為左側(cè)乙狀結(jié)腸滑疝嵌頓伴低位腸梗阻，疝內(nèi)容物還納后內(nèi)環(huán)口寬大，內(nèi)環(huán)口直徑大于兩橫指，腹腔空間狹小，腹腔鏡下內(nèi)環(huán)重建困難，徒增高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)重建內(nèi)環(huán)口，并行李金斯坦術(shù)是有效的備選方案，但仍需要大量臨床資料及隨訪結(jié)果證實(shí)。

在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中，麻醉肌肉松弛后疝內(nèi)容物會(huì)自行還納腹腔，腸管是否發(fā)生絞窄使外科醫(yī)生進(jìn)退兩難，因此，對(duì)于嵌頓性腹股溝疝腹腔鏡視角下疝內(nèi)容物探查與還納的優(yōu)勢(shì)是不可替代的。不論麻醉后嵌頓腸管自行還納抑或逆行性嵌頓疝，腔鏡探查均能找到嵌頓腸管，避免遺漏；此外，術(shù)中有腹腔密閉溫度，利于腸管血液再灌注；腹腔鏡的放大作用更利于觀察腸管蠕動(dòng)及腸系膜動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，可降低腸切除率。對(duì)于疝內(nèi)容物的還納，腹腔鏡手術(shù)同樣具有優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為，采用“外推內(nèi)拉”即腹腔內(nèi)牽拉的同時(shí)施以外在壓力的方式，多數(shù)疝內(nèi)容物可被還納，牽拉的方式應(yīng)避免直接牽拉水腫的腸壁，防止發(fā)生腸壁損傷及腸瘺，如還納仍困難，采用在無血管區(qū)松解內(nèi)環(huán)的方式，可避免局部損傷。本研究中62例患者均完成腹腔鏡探查及疝內(nèi)容物的還納，5例因絞窄造成不可逆轉(zhuǎn)的腸壞死行部分腸切除加內(nèi)環(huán)口成形，55例行TAPP。因此，TAPP在多數(shù)老年嵌頓性腹股溝疝中可成功施行，這為嵌頓性腹股溝疝的診治提供了新選擇；但術(shù)者需具備熟練的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)，尤其老年嵌頓疝要求手術(shù)時(shí)間短，更要求經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)生操作[12]。

腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝是否可同期放置補(bǔ)片仍存有爭(zhēng)議。近期研究發(fā)現(xiàn)，嵌頓性腹股溝疝腹腔鏡下將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙是安全的[13]，在清潔污染手術(shù)中，甚至腸切除術(shù)中，將合成補(bǔ)片放置于腹膜前間隙也是可行的[11,13]；而歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)150名專家僅69%支持清潔污染手術(shù)中放置補(bǔ)片[14]。筆者認(rèn)為，腸切除病例禁止放置聚丙烯補(bǔ)片，因?yàn)橐坏└腥臼菫?zāi)難性的，尤其高齡患者，腸管嵌頓后容易發(fā)生絞窄壞死及感染中毒性休克，增加了補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中腸切除病例未同期行疝修補(bǔ)而是行內(nèi)環(huán)成形術(shù)，擇期再行疝修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于非腸切除行TAPP的病例均放置輕量大網(wǎng)孔聚丙烯補(bǔ)片，術(shù)后隨訪，無補(bǔ)片感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。盡管有研究數(shù)據(jù)與臨床指南支持腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療老年嵌頓性腹股溝疝，但仍有醫(yī)生認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)存在局限性，需要腔鏡訓(xùn)練、學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)時(shí)間長等[16]。讓更多從事胃腸外科及疝外科的醫(yī)生客觀認(rèn)識(shí)TAPP的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)嵌頓性腹股溝疝的管理、治療方案的制定與推廣，加強(qiáng)腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)疝的科普宣傳，預(yù)防與消滅嵌頓疝等諸多問題，有待同道共同探討。

總之，老年嵌頓性腹股溝疝治療方案的制定受嵌頓疝內(nèi)容物血運(yùn)狀態(tài)預(yù)判，外科醫(yī)生微創(chuàng)技術(shù)的儲(chǔ)備，胃腸與疝外科技術(shù)、處理原則的掌握，以及老年患者基礎(chǔ)疾病經(jīng)受全麻的風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素影響，宜采取個(gè)體化原則。腹腔鏡具有探查優(yōu)勢(shì)，診治老年嵌頓性腹股溝疝安全、有效，值得推廣。