郭方東，王文瑞，王 勇

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連，116001；2.德州市人民醫(yī)院；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域的創(chuàng)新性實(shí)踐是甲狀腺手術(shù)微創(chuàng)化的最新探索,截至目前已取得了較好的臨床效果。但術(shù)中如何正確識(shí)別與保護(hù)甲狀旁腺及其血供、避免術(shù)后甲狀旁腺功能減退仍是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的一大難題。文獻(xiàn)記載[1-3]，甲狀腺全切術(shù)后暫時(shí)性與永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為14.0%～60.0%與0.4%～11.0%。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退會(huì)造成一過(guò)性的低鈣血癥，對(duì)患者生活質(zhì)量不會(huì)造成太大影響，而永久性甲狀旁腺功能減退則會(huì)造成永久性的低鈣血癥，表現(xiàn)為手足、口周麻木，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、肌肉痙攣，長(zhǎng)期慢性低鈣血癥可導(dǎo)致患者抑郁、煩躁、易激動(dòng)，出現(xiàn)帕金森病等神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為醫(yī)療糾紛的主要因素。因此，術(shù)中應(yīng)重視甲狀旁腺的保護(hù)，盡量避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[4]。本研究旨在探討精細(xì)被膜解剖聯(lián)合納米炭示蹤負(fù)顯影技術(shù)在腔鏡甲狀腺手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組行經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)，研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用精細(xì)被膜解剖聯(lián)合納米炭行甲狀腺癌根治術(shù)，每組40例；對(duì)照組男 6例，女34例，平均(33.75±1.19)歲；研究組男7例，女33例，平均(29.80±0.96)歲，腫瘤類型均為甲狀腺乳頭狀癌，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表 1。適應(yīng)證：(1)無(wú)頸部手術(shù)史；(2)甲狀腺功能、旁腺功能檢查正常；(3)甲狀腺乳頭狀癌(腫瘤直徑≤2 cm)；(4)無(wú)包膜侵犯；(5)無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(6)術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、胸部X線攝影、纖維喉鏡、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查正常。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)切除腺體的原則、范圍與開放手術(shù)一致，根據(jù)雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣及胸骨頸靜脈切跡輔助定位[5]并切開頸白線，顯露甲狀腺，保持甲狀腺假被膜的完整性。根據(jù)納米炭(卡納琳1 mL：50 mg)的負(fù)顯影原理，用1 mL皮試注射器將0.1 mL納米炭緩慢注射入患側(cè)腺體腫瘤周圍組織真被膜下，注射過(guò)程中需避開瘤體，回抽無(wú)血后緩慢注射，防止納米炭混懸液進(jìn)入血管，注射完畢后用紗條按壓片刻防止納米炭外溢，5 min后根據(jù)“王氏七步法”于腔鏡下行甲狀腺腺葉切除術(shù)[6]。利用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)信號(hào)。切除甲狀腺過(guò)程中需緊貼甲狀腺固有被膜離斷血管終末分支，同時(shí)將其與假被膜一并推開，用超聲刀依次凝閉進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支，注意保護(hù)主干血管。用超聲刀階梯式凝閉甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作，避免損傷喉上神經(jīng)外支；亦可利用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)定位、識(shí)別、保護(hù)喉上神經(jīng)外支。盡可能保留甲狀腺上極血管后支，即“脫帽法”處理甲狀腺上極，通常能清晰辨認(rèn)并原位保留上位甲狀旁腺[7-8]。冰凍病理確診為甲狀腺癌后行對(duì)側(cè)腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)過(guò)程見圖1～圖4。對(duì)照組不注射納米炭，手術(shù)方法同研究組。

圖1 經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)外觀圖 圖2 注射納米碳炭

圖3 甲狀旁腺負(fù)顯影 圖4 喉返神經(jīng)不顯影

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率及甲狀旁腺誤切率等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后第1天血鈣、甲狀旁腺激素。(4)評(píng)估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、腫瘤最大直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況的比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；甲狀旁腺誤切率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃情況的比較 術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)病理回報(bào)結(jié)果顯示，兩組患者未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天血鈣及甲狀旁腺激素水平的比較 術(shù)前兩組患者血鈣及甲狀旁腺激素均正常，血鈣、甲狀旁腺激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別年齡(歲)性別(n)男女身高(cm)體重(kg)腫瘤直徑(cm)研究組29.80±0.96733159.73±2.4957.66±2.971.01±0.03對(duì)照組33.75±1.19634162.45±0.7858.98±1.931.08±0.03t/χ2值-2.5870.092-1.048-0.3690.512P值0.3580.7620.2860.2980.336

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后引流總量(mL)引流時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組14.49±7.54171.98±5.34179.00±7.784.25±0.104.33±0.08對(duì)照組15.87±6.21172.63±5.02171.63±6.844.15±0.114.18±0.11t/χ2值2.0971.2080.6830.6531.038P值0.2330.2250.4680.5680.152

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[(n%)]

組別喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率甲狀旁腺誤切率研究組1(2.5)0對(duì)照組1(2.5)6(15.0)χ2值0.0004.505P值10.034

組別未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量淋巴結(jié)總數(shù)研究組6.63±0.651.00±0.277.63±0.66對(duì)照組6.03±0.700.80±0.196.83±0.62t值-0.3080.6160.102P值0.2590.4590.023

組別血鈣(mmol/L)術(shù)前術(shù)后甲狀旁腺激素 (pg/mL)術(shù)前術(shù)后研究組2.22±0.042.18±0.0836.83±16.7735.82±9.12對(duì)照組2.20±0.051.97±0.1737.43±16.4529.28±11.56t值1.0882.170.5422.372P值0.1550.0250.3250.028

3 討 論

甲狀腺癌發(fā)病率逐年增高，手術(shù)仍是其主要治療手段，喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的保護(hù)仍是外科醫(yī)生面臨的難題。甲狀旁腺體積小，解剖與血供復(fù)雜、位置多變，難以辨認(rèn)，術(shù)中受損傷及被誤切的發(fā)生率較高，甲狀旁腺一旦損傷，可導(dǎo)致甲狀旁腺激素降低，患者會(huì)出現(xiàn)口周麻木、低鈣抽搐等癥狀，甚至危及生命；如果發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下，則需長(zhǎng)期口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑，影響患者生活質(zhì)量[9]，易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)由于具備微創(chuàng)、頸部無(wú)瘢痕等優(yōu)勢(shì)受到廣大年輕患者的歡迎，具有放大手術(shù)區(qū)域、手術(shù)視野高分辨率的優(yōu)點(diǎn)，可更清楚地暴露甲狀腺及甲狀旁腺供血?jiǎng)用}的細(xì)分支。

近年，納米炭作為一種新型的淋巴示蹤劑，具有染色快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、淋巴示蹤清晰等優(yōu)點(diǎn)，在甲狀腺癌手術(shù)、甲狀腺癌再次手術(shù)及腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中均已有所應(yīng)用。納米炭顆粒直徑約150 nm[10]，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不全，因此納米炭很容易進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，但難以進(jìn)入毛細(xì)血管。納米炭還有主動(dòng)移動(dòng)機(jī)制可被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，滯留、聚集在淋巴結(jié)，從而使甲狀腺及引流區(qū)域淋巴結(jié)按甲狀腺淋巴引流順序依次迅速黑染[11-12]，精細(xì)被膜解剖聯(lián)合納米炭對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組手術(shù)方式均是安全、有效的。在手術(shù)時(shí)間方面，研究組術(shù)中納米炭注射后要等待5 min后再進(jìn)行手術(shù)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中由于納米炭的負(fù)顯影技術(shù)，將黑染組織切除，能快速且完整的保留甲狀旁腺，因此又縮短了手術(shù)時(shí)間，最終手術(shù)時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此注射納米炭對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間具有一定意義。兩組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，取得良好效果，有效降低了喉返神經(jīng)損傷率[13]。納米炭示蹤技術(shù)在甲狀腺組織中應(yīng)用，周圍淋巴結(jié)黑染但不會(huì)使甲狀旁腺、甲狀腺血管及喉返神經(jīng)黑染，切除甲狀腺時(shí)采用精細(xì)被膜解剖法，只要盡可能保護(hù)未被黑染組織，同時(shí)避免損傷未被黑染組織的血供，即可很好地保護(hù)甲狀旁腺功能，降低甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)[14]。上位甲狀旁腺位置相對(duì)較固定易于保留，下位旁腺(尤其A型甲狀旁腺)保留困難，將其切除后再自體移植。而甲狀旁腺誤切是指應(yīng)保留的旁腺錯(cuò)誤地將其切掉，甲狀旁腺自體移植不在其列。本研究中甲狀旁腺誤切率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由于甲狀腺組織與甲狀旁腺之間沒有交通的淋巴管，納米炭注入甲狀腺組織后，可使甲狀腺組織及周圍淋巴結(jié)黑染而甲狀旁腺保持不染色，因此稱之為“甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)”，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)甲狀旁腺的定位、識(shí)別與保護(hù)，降低其誤切率，降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。根據(jù)兩組患者術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)病理回報(bào)結(jié)果，兩組患者未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明，中央?yún)^(qū)的微小淋巴結(jié)(直徑<5 mm)及位置相對(duì)隱蔽的淋巴結(jié)在清掃過(guò)程中難以識(shí)別，容易被術(shù)者忽略，通過(guò)納米炭染色，再加上腔鏡的放大效應(yīng)，術(shù)者即可發(fā)現(xiàn)并清除此區(qū)域的微小淋巴結(jié)，又增加了淋巴結(jié)清掃的徹底性。此外，納米炭的示蹤效果對(duì)病理科醫(yī)生術(shù)后對(duì)淋巴結(jié)的取材具有指導(dǎo)作用，減少了人為因素對(duì)淋巴結(jié)數(shù)量的影響。兩組患者術(shù)前血鈣及甲狀旁腺激素均正常，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組血鈣、甲狀旁腺激素水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天，研究組血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對(duì)照組，表明精細(xì)被膜解剖聯(lián)合納米炭示蹤技術(shù)對(duì)保護(hù)甲狀旁腺的作用是顯著的。

綜上所述，精細(xì)被膜解剖聯(lián)合納米炭示蹤技術(shù)在經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果確切，不但可達(dá)到患者的美容要求，還可提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性，提升甲狀旁腺辨識(shí)度，避免甲狀旁腺損傷或誤切等并發(fā)癥，從而有效保護(hù)甲狀旁腺功能。