查中明

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

肝細胞肝癌(HCC)是臨床常見的原發(fā)性肝癌，發(fā)病率、病死率均較高，病情進展至中晚期時治療難度極大，臨床預后較差[1]。對于具有外科手術(shù)指證的HCC，根治性切除術(shù)仍是其一線治療方案。隨著肝切除術(shù)式的發(fā)展與優(yōu)化，其外科治療已由傳統(tǒng)非規(guī)則性切除術(shù)(IR)逐步過渡到規(guī)則性肝切除甚至精準性肝切除術(shù)(PH)，但關(guān)于IR及PH的具體應用目前尚無統(tǒng)一標準，不同學者對兩者的選擇仍存在較大爭議[2]。本研究回顧性分析了PH與IR用于HCC治療的效果，并監(jiān)測其肝功能指標變化，旨在為臨床術(shù)式抉擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年6月本院確診并住院接受肝切除術(shù)治療的HCC患者87 例，手術(shù)方案包括PH(n=57)和IR(n=30)。納入標準：術(shù)前影像學檢查、病理活檢等診斷為HCC，且經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理學檢查證實，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》[3]中相關(guān)診斷標準，具有外科手術(shù)指證；術(shù)前Child-Pugh肝功能分級為A，B級；術(shù)前均未接受全身化療、化療栓塞、放療及靶向治療等相關(guān)治療；臨床資料完整。排除標準：預計肝癌無法切除者；合并嚴重心肺疾病者；合并其他部位惡性腫瘤者；術(shù)前合并嚴重感染者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審批，參與患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均完善術(shù)前檢查(血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、CT檢查等)并參照《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識》[4]確定切除范圍。PH組：術(shù)前根據(jù)增強CT及三維重建，定位腫瘤位置、數(shù)目、大小及毗鄰關(guān)系，精確計算腫瘤邊界，確保術(shù)后殘肝體積與標準肝體積比值>30%，合并肝硬化者比值>40%。常規(guī)氣管插管全麻，半肝切除術(shù)或右后葉切除術(shù)者，不予Pringle法阻斷入肝血流，予以左側(cè)或右側(cè)入肝血流選擇性阻斷；對于右半肝切除者，于肝后建立隧道實施繞肝提拉法處理；對于肝Ⅵ段切除術(shù)者，予以右后葉支動脈以及門靜脈選擇性阻斷處理；對于左側(cè)外葉切除、中肝葉切除、局部楔形切除及其他肝段切除者，不阻斷血流。常規(guī)采用超聲吸引刀將肝組織離斷后，局部血管、膽管以鈦夾夾閉或縫扎。如肝斷面較大且需行膽囊切除者，取亞甲藍液經(jīng)膽囊管注入明確有無膽汁漏。開放肝斷面并充分止血，表面噴灑生物蛋白膠。如合并膽管癌栓、肝中靜脈癌栓或門靜脈二級分支癌栓，自肝內(nèi)解剖直至血管、膽管的根部同時切除癌栓，采用5-0縫線縫合殘端。對血紅蛋白(Hb)<80 g/L者予以輸血處理。

IR組：本組均以Pringle法阻斷入肝血流，切除線與腫瘤邊緣距離1～2 cm，常規(guī)離斷肝組織，結(jié)扎或縫扎處理肝斷面血管、膽管，確認無出血及膽漏后，對攏縫合肝斷面，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、標本切緣陽性檢出率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及7 d采集外周靜脈血測定肝功能指標，包括總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。術(shù)后隨訪1～5 年，統(tǒng)計術(shù)后1年和3年復發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組性別、年齡、飲酒史、基礎(chǔ)肝病及合并肝硬化率、腫瘤直徑、腫瘤個數(shù)、術(shù)前Child-Pugh肝功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

PH組手術(shù)時間高于IR組，但術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間及切緣陽性率均顯著低于IR組(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標比較

術(shù)前，兩組患者TBIL，DBIL，ALT及AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 d兩組均明顯升高，術(shù)后7 d明顯下降(P<0.05)，且PH組顯著低于IR組(P<0.05)(見表3)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PH組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于IR組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

2.5 兩組術(shù)后復發(fā)及生存情況比較

兩組術(shù)后隨訪12～60個月，中位隨訪時間分別為34個月、38個月。術(shù)后1年、3年，PH組的復發(fā)率均低于IR組，總生存率均高于IR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5)。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表5 兩組術(shù)后復發(fā)及生存情況比較 例(%)

3 討 論

HCC的治療方法較多，對于具有手術(shù)切除條件的患者，肝切除術(shù)仍是一線有效療法，但術(shù)式多樣，具體選擇何種術(shù)式目前仍無統(tǒng)一標準。但無論選擇何種術(shù)式，其根本原則是實現(xiàn)根治性切除并最大限度地保留殘肝功能，以延長患者的生存周期并提高生命質(zhì)量[5]。IR是既往治療HCC的常用術(shù)式，其利用Pringle阻斷法阻斷全入肝血流，再利用鉗夾或指碎法等切肝，并對肝斷面對攏縫合，從而切除腫瘤病灶，手術(shù)風險較小，療效較好。但IR術(shù)中難以精確評估腫瘤范圍、深度等，可能導致切除范圍不足而致腫瘤細胞殘留，難以獲得根治性切除，術(shù)后復發(fā)風險較高；或因切除過度而導致殘肝功能下降，同樣影響患者的術(shù)后生存[6]。近年來，隨著肝臟生理學、腫瘤學及解剖學研究的深入，基于規(guī)則性肝切除理念而提出的以“最小創(chuàng)傷、最大殘肝保護與最佳術(shù)后康復”為根本原則的PH概念逐步應用于臨床[7]。PH強調(diào)術(shù)前精確評估肝內(nèi)腫瘤及毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，準確評估肝儲備功能、擬切除后功能性殘肝體積及選擇性阻斷入肝血流，并根據(jù)肝表面缺血帶等合理設(shè)計切除范圍，術(shù)中利用超聲刀等精準、細致地切除肝斷面及肝實質(zhì)，在確保腫瘤充分切除的同時維持充足的殘肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，相比于IR更符合“微創(chuàng)理念”[8]。

本研究結(jié)果顯示，PH組的手術(shù)時間較IR組明顯延長(P<0.05)，考慮與PH手術(shù)操作更為精細有關(guān)。同時，PH組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、切緣陽性率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于IR組(P<0.05)，與文獻[9]報道基本相符。提示PH較IR具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的術(shù)后康復及更少的并發(fā)癥，且更加符合“無瘤原則”，這對改善遠期預后具有積極的意義。肝功能指標監(jiān)測亦顯示，兩組術(shù)后3 d時TBIL，DBIL，ALT及AST水平均有明顯升高，但術(shù)后7 d均有所下降，且在該過程中PH組始終顯著低于IR組(P<0.05)，認為PH相比于IR可能更有利于改善殘肝功能。隨訪結(jié)果顯示，PH組術(shù)后1 年、3 年復發(fā)率分別為21.05%，26.32%，顯著低于IR組的40.00%，56.67%(P<0.05)，可能與PH能夠更為精準地切除腫瘤、切緣腫瘤細胞殘留更少有關(guān)。術(shù)后1 年、3 年，PH組總生存率分別為91.23%，74.58%，IR組分別為80.00%，60.00%，雖然組間1 年生存率差異不大(P>0.05)，但PH組3 年生存率顯著高于IR組(P<0.05)。提示PH可能獲得更好的遠期生存，這與PH殘肝功能更好、術(shù)后并發(fā)癥更少、腫瘤切除更徹底等有關(guān)[5]。

綜上所述，PH治療HCC具有較高的安全性及有效性，相比于IR能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后康復時間、降低并發(fā)癥發(fā)生風險、提高腫瘤根治性切除效果并保護殘肝功能，遠期生存效果可能更好。