王璐　陳潔　孫輝　劉向芳　李海雯

【摘 要】我國的耐多藥肺結(jié)核患者越來越多，而且該病藥物治療較為困難。在結(jié)核病患者確診后對其進行營養(yǎng)風(fēng)險評估并實施營養(yǎng)支持治療是治療期間的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持治療在耐多藥肺結(jié)核患者的預(yù)防、治療中有重要作用，應(yīng)在整個治療階段中保持營養(yǎng)支持。

【關(guān)鍵詞】耐多藥;肺結(jié)核;營養(yǎng)支持

【中圖分類號】R543【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）03-09--02

結(jié)核病患者中因長期治療不愈、長期用藥、營養(yǎng)不良、藥物不良反應(yīng)過多的患者易成為耐多藥肺結(jié)核患者。在20世紀50年代之后，抗結(jié)核藥物接踵問世，也使得治療結(jié)核病走上新的一個階段，大多數(shù)患者可以治愈。后來由于多種原因使在治療結(jié)核病時不再注重營養(yǎng)支持，這也使患者長期營養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致疾病久治不愈，繼而成為耐多藥肺結(jié)核患者。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2014年第一次提出，如患者確診為結(jié)核病且伴有營養(yǎng)不良時，抗結(jié)核治療的同時給予患者營養(yǎng)支持是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵。

1 耐多藥肺結(jié)核病患者因營養(yǎng)不良所造成的影響

耐多藥肺結(jié)核病與營養(yǎng)不良有著密切關(guān)系?；颊咴诙喾N因素影響下使機體缺乏蛋白質(zhì)、能量不足而引發(fā)營養(yǎng)不良，這是因為患者機體功能下降，無法充分吸收食物中的營養(yǎng)物質(zhì)而致機體代謝異常，繼而導(dǎo)致周身器官功能、中樞神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等受損。

1.1 耐多藥肺結(jié)核病屬于一種慢性消耗性疾病，而且大多數(shù)患者伴有營養(yǎng)不良。有研究表明[1]，當(dāng)在治療耐多藥肺結(jié)核疾病時的同時給予營養(yǎng)支持，可以有效提高治療效果，減少病癥的不良反應(yīng)等。筆者在本院的耐多藥費結(jié)核病患者的治療中作分析研究時發(fā)現(xiàn)，在治療期間給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，2周后，患者的提質(zhì)量數(shù)以及營養(yǎng)狀況均得到顯著改善。說明在抗結(jié)核治療過程中加入營養(yǎng)支持，對患者的病情好轉(zhuǎn)有非常重要的作用。

1.2 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致抗結(jié)核并藥物對肝臟造成損傷的主要因素之一。當(dāng)耐多藥肺結(jié)核患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，患者會因低血壓、低體溫、失水、心動過緩等問題。而耐多藥肺結(jié)核比一般肺結(jié)核患者的治療期更長，且多聯(lián)合二線藥物治療，更易出現(xiàn)肝臟損傷情況。

1.3 低蛋白血癥屬于患者營養(yǎng)不良的主要癥狀。低蛋白血癥會引發(fā)腹腔和胸腔積液，使肺的正常通氣功能受阻而發(fā)生呼吸衰竭;還可能抑制靜脈回流和全身水腫狀況，致使回心灌注血流降低，循環(huán)出現(xiàn)衰竭。

1.4 營養(yǎng)不良會加重病情。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、并發(fā)癥、臨床癥狀、失眠等情況是造成營養(yǎng)風(fēng)險的重要原因，而患者年齡的增長使機體功能衰退而加重營養(yǎng)不良;當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、咯血等消耗性癥狀時，這是結(jié)核細菌導(dǎo)致的，加快患者的代謝。營養(yǎng)不良會造成患者的免疫功能下降，這會引發(fā)肺結(jié)核患者在原病基礎(chǔ)上感染其他病原體。

2 耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查

營養(yǎng)風(fēng)險是指目前已經(jīng)存在或者潛在的同患者營養(yǎng)狀況有著密切聯(lián)系又對患者預(yù)后有著影響的風(fēng)險狀況[2]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會對營養(yǎng)風(fēng)險的定義[3]為“患者出現(xiàn)不利于結(jié)局的風(fēng)險”。筆者對本院的2790例結(jié)核病患者進行研究，其中有128例患者為耐多藥肺結(jié)核患者，進行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查時，耐多藥肺結(jié)核患者中NRS2002≥3分的患者占比79.69%，營養(yǎng)風(fēng)險存在占比很大。而且在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)，在治療中給予營養(yǎng)支持治療的耐多藥肺結(jié)核患者的臨床療效要比為給予營養(yǎng)支持治療的療效高，并發(fā)癥也較少。

3 營養(yǎng)支持治療

耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)支持治療是在患者治療的整個過程中對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予營養(yǎng)支持治療。首先，使用營養(yǎng)篩查工具（NRS2002評分法）篩查出患者營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥;其次進行體格檢查、病史、實驗室檢測等相關(guān)數(shù)據(jù)作綜合評定。

營養(yǎng)支持包括補充、支持、治療3個部分：（1）跟據(jù)患者情況而定給予管飼、口服或是靜脈營養(yǎng)補充;（2）對術(shù)后5天以上都無法進食患者以及伴有營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予營養(yǎng)支持;（3）營養(yǎng)治療，為患者提供具有改善治療結(jié)局的藥理營養(yǎng)素或是使用腸外營養(yǎng)或是腸內(nèi)營養(yǎng)治療來維持患者所需營養(yǎng)的平衡。

3.1 適當(dāng)補充蛋白，維持營養(yǎng)平衡

保持能量平衡，跟據(jù)患者不同階段所需能量調(diào)整能量攝入量來保證患者的體質(zhì)量在正常范圍，但能量攝入也要符合我國居民膳食的推薦攝入量。每人每日推薦能量攝入的計算為： 25-30kcal（1kcal=4.1840kJ）/kg IBW（理想體質(zhì)量），再參照患者的年齡、性別、活動量、體質(zhì)量、身高、應(yīng)急狀態(tài)來調(diào)整個體能量標(biāo)準。營養(yǎng)支持不能以糾正現(xiàn)存營養(yǎng)風(fēng)險為目的，更應(yīng)注重營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生和發(fā)展。耐多藥肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，由于患者長時間處于低熱狀態(tài)，其代謝比正常人提高10%-15%，因此能力需求也高，每日需要攝入35-40kcal/kg。攝入可以碳水化合物為主，配合脂肪攝入，改善患者呼吸障礙。

3.2 重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持

耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)支持治療有靜脈營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)支持則是作為耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)支持首選方案。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以調(diào)理糾正患者早期營養(yǎng)不良狀況，可有效提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低病死率。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在治療耐多藥肺結(jié)核疾病的過程中給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是助于患者體質(zhì)量數(shù)、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）等營養(yǎng)狀況的迅速改善，可明顯提高治療效果。而且腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效抑制細菌移位，減少腸粘膜通透性，方便簡單、安全經(jīng)濟。

綜上，耐多藥肺結(jié)核患者常伴有營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良是影響耐多藥患者療效的重要原因之一。因此在治療耐多藥肺結(jié)核疾病期間，為患者做營養(yǎng)風(fēng)險篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，并在治療期間給予適宜的營養(yǎng)支持治療，維持能力平衡，補充蛋白質(zhì)，重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，能有效減少并發(fā)癥，提高療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

王碗瓊.營養(yǎng)支持對伴營養(yǎng)不良的肺結(jié)核并肺部感染者的療效觀察[J].飲食與保健，2019，3（11）：269.

孫玉婷，趙英華.耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況及其相關(guān)因素分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，12（35）：149-150，155.

華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：16—20.