朱美娟， 林亞妹， 肖 蕾， 鄭月秋， 周雨婷

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 血液凈化科, 海南 海口, 570102)

維持性血液透析已成為終末期腎臟病患者替代治療首選且最主要的方法，而建立長期、穩(wěn)定、通暢的血管通路則是維持性血液透析治療順利進(jìn)行的保證[1-2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的永久性血管通路，具有安全、血流量充分、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，其使用壽命與多種因素有關(guān)，其中不適當(dāng)?shù)拇┐谭椒ㄒ仔纬裳芰?、?nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥而縮短使用壽命[5]。MHD患者每周透析2～3次，每次進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺2針，內(nèi)瘺血管反復(fù)穿刺，不可避免地會(huì)造成穿刺點(diǎn)皮膚瘢痕形成、假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫及內(nèi)瘺 狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。處理不及時(shí)或不恰當(dāng)會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的廢用，需要重建血管通路。近年來，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)從消毒、穿刺方法、穿刺角度、穿刺方向等方面均取得了進(jìn)展。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，透析患者的生存期延長，如何減少內(nèi)瘺使用過程中的并發(fā)癥，提高血液透析患者的使用壽命是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。因此，如何規(guī)劃好穿刺部位和穿刺方法，進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生顯得尤其重要。本研究對(duì)比了3種不同穿刺方法對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年11月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化科接受維持性血液透析的120例終末期腎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，意識(shí)清楚；②動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口直徑≥5cm，透析時(shí)血流量>200 mL/min，使用端側(cè)吻合的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺使用年限在3個(gè)月以上血液透析患者；③每周規(guī)律透析>2次、可以正常交流且能配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流有障礙、意識(shí)障礙不能配合的患者；②有嚴(yán)重的心血管疾病、合并惡性腫瘤患者；③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄、感染、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥患者；④經(jīng)研究者解釋后拒絕合作者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分3組，向心組：男22例，女18例；年齡35～69歲，平均(56.90±9.70)歲。交替組：男19例，女21例；年齡38～73歲，平均(56.30±13.55)歲。離心組：男17例，女23例；年齡41～68歲，平均(53.50±11.45)歲。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究對(duì)象均了解本研究目的和方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 透析方法： 所有患者采用17號(hào)內(nèi)瘺穿刺針，F(xiàn)X60透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，透析時(shí)間4 h。向心組采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺向心穿刺，交替組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺向心與離心交替穿刺，離心組采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺離心穿刺。觀察時(shí)間1年。

1.2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法： ①向心穿刺：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3 cm以上，距離靜脈穿刺點(diǎn)5 cm以上，穿刺方向?yàn)橄蛐姆较?。選擇多個(gè)穿刺點(diǎn)，沿著內(nèi)瘺血管走向階梯式穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距約1 cm。靜脈穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以外的其他較明顯的靜脈，如正中靜脈或貴要靜脈，所有患者靜脈端均為向心方向穿刺。②離心穿刺：同向心穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3 cm以上，距離靜脈穿刺點(diǎn)5 cm以上，穿刺方向?yàn)殡x心方向。穿刺點(diǎn)規(guī)劃方法同向心穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)均為向心方向穿刺。③向心與離心交替穿刺：制定穿刺計(jì)劃表，透析當(dāng)日為動(dòng)脈穿刺選用向心方向穿刺，則下一次透析時(shí)穿刺將采用離心方向。同樣采用階梯式方法，靜脈穿刺均為向心方向穿刺，反復(fù)交替進(jìn)行，并在計(jì)劃表中記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

研究開始前每位患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行多普勒B超檢查，記錄血管內(nèi)徑，血流量。抽血檢查肌酐、尿素氮值，每3個(gè)月復(fù)查1次。記錄研究期間120例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞、狹窄例數(shù)。 采用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)3組患者內(nèi)瘺瘺口內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量情況，并進(jìn)行分析。監(jiān)測(cè)3組患者透析前后肌酐(Scr)、尿素氮(BN)水平，計(jì)算尿素下降率(URR)和尿素清除指數(shù)(Kt/V)，分析3組患者透析充分性(Kt/V>1.2，URR>65.0%)，進(jìn)行透析效果評(píng)價(jià)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量和透析充分性指標(biāo)(URR>65.0%、Kt/V>1.2)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。向心組發(fā)生1(2.50%)例內(nèi)瘺閉塞、8(20.00%)例內(nèi)瘺狹窄和1(2.50%)例動(dòng)脈瘤；交替組發(fā)生2(5.00%)例內(nèi)瘺狹窄和2(5.00%)例動(dòng)脈瘤；向心組發(fā)生6(15.00%)例內(nèi)瘺閉塞、1(2.50%)例內(nèi)瘺狹窄和10(25.00%)例動(dòng)脈瘤。

表1 3組患者動(dòng)靜脈血流量和析充分性指標(biāo)比較

3 討論

本研究對(duì)比了3種不同穿刺方法對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響，結(jié)果顯示，3組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量和透析充分性指標(biāo)(URR>65.0%、Kt/V>1.2)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示穿刺方法的選擇對(duì)患者內(nèi)瘺血流量及透析充分性并無影響。從動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生情況來看，向心組發(fā)生1(2.50%)例內(nèi)瘺閉塞、8(20.00%)例內(nèi)瘺狹窄和1(2.50%)例動(dòng)脈瘤；交替組發(fā)生2(5.00%)例內(nèi)瘺狹窄和2(5.00%)例動(dòng)脈瘤；向心組發(fā)生6(15.00%)例內(nèi)瘺閉塞、1(2.50%)例內(nèi)瘺狹窄和10(25.00%)例動(dòng)脈瘤。向心組內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率明顯高于其他2組。李家蓮等[7]研究認(rèn)為向心穿刺法可能會(huì)增加內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率，并對(duì)內(nèi)瘺瘺口內(nèi)徑3～5 cm和>5 cm的患者進(jìn)行了區(qū)分。本研究排除了內(nèi)瘺瘺口直徑未達(dá)到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)[8]患者，狹窄發(fā)生率與李家蓮等研究結(jié)果基本一致。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺向心方向穿刺時(shí)針尖方向與血流一致，透析過程中由于血泵流速作用形成的沖擊力和吸引力相對(duì)較小，血管瘤形成風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[9]。采用離心方向穿刺，由于血泵流速作用，導(dǎo)致血管內(nèi)血流方向針尖斜面形成沖擊力和吸引力，易造成血管壁受損和血栓形成。另一方面，由于受損的血管壁逐漸膨脹擴(kuò)大，內(nèi)瘺血管擴(kuò)張局限在穿刺點(diǎn)與瘺口之間，易形成動(dòng)脈瘤，增加內(nèi)瘺狹窄、閉塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，離心組內(nèi)瘺閉塞、血管瘤發(fā)生率也高于其他2組，提示自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺向心與離心交替穿刺能保護(hù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能，減少內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺的使用壽命。此外，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)、及早治療是維護(hù)內(nèi)瘺功能的關(guān)鍵因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好血管通路的日常維護(hù)與監(jiān)測(cè)，包括物理檢查、特殊設(shè)備等，積極預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥。

綜上所述，相比動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端向心或離心穿刺，兩種方法交替穿刺能減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)不斷探索，提升穿刺技術(shù)，完善血管通路的管理體制，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。因本研究為單中心小樣本研究，部分結(jié)果缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義探討，今后可進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本驗(yàn)證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。