謝少華， 劉佩慧， 馬慶韜， 易瑋

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

周?chē)悦姘c（peripheral facial paralysis）又稱(chēng)“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”“貝爾麻痹”，是常見(jiàn)的、多發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。西醫(yī)認(rèn)為該病多由病毒感染、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)或受寒等引起，使莖乳孔內(nèi)發(fā)生非化膿性炎癥，面神經(jīng)主干受卡壓而引起面癱[2]。國(guó)外報(bào)道[3]稱(chēng)不同人群發(fā)病率約為11.5 ～53.3/10 萬(wàn)人。該病多為急性起病，臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)面部表情肌癱瘓，如受累側(cè)皺眉、閉目、鼓腮、閉唇和示齒無(wú)力，可表現(xiàn)為額紋變淺，閉目不全，鼻唇溝變淺，口角歪斜等。少數(shù)患者可有頰部和口唇不適感。當(dāng)出現(xiàn)瞬目減少、閉目不攏時(shí)，可繼發(fā)同側(cè)的角膜或結(jié)膜損傷[1]。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)麻痹引起的面容改變降低了患者的言語(yǔ)溝通能力和情感的有效表達(dá)，對(duì)患者的社會(huì)心理健康、人際交往均產(chǎn)生了負(fù)面的影響。本病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“口癖”“吊線(xiàn)風(fēng)”范疇，《諸病源候論·風(fēng)口?候》記載：“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明、手太陽(yáng)之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口喎僻?！彪m無(wú)明確提出面癱的概念，但對(duì)其病因、癥狀都作了詳細(xì)描述。

中醫(yī)治療周?chē)悦姘c方法眾多，包括中藥、針灸、刺絡(luò)拔罐、穴位注射、理療等。近年來(lái)，穴位注射治療周?chē)悦姘c也累積了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)也在逐年增加，但由于臨床治療中取穴、用穴數(shù)量不一，選用藥物也不盡相同，導(dǎo)致療效具有差異性。目前，國(guó)內(nèi)亦鮮見(jiàn)穴位注射治療周?chē)悦姘c的Meta 分析公開(kāi)發(fā)表。因此，本研究收集穴位注射治療周?chē)悦姘c的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Meta 分析方法評(píng)價(jià)穴位注射治療本病的有效性，以期為臨床提供更確切全面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索來(lái)源與策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、The Cochrane Library、PubMed、EMbase 等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019 年6月19 日。中文檢索詞包括：“穴位注射”“水針”“周?chē)悦姘c”“面神經(jīng)炎”“面神經(jīng)麻痹”“貝爾麻痹”。英文檢索詞包括：“point injection”“acupoint injection”“peripheral facial paralysis”“facial palsy”“facial neuritis”“Bell’s Palsy”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)情況采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，以確保檢索的全面性和完整性。經(jīng)過(guò)多次預(yù)檢索后確定檢索策略。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象

納入對(duì)象為周?chē)悦姘c患者，診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)不限，排除外傷性面神經(jīng)損害或腫瘤因素引起的周?chē)悦姘c，且患者的病程、病例來(lái)源、性別、年齡等不受限制。

1.2.2 研究類(lèi)型

以穴位注射治療周?chē)悦姘c的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT），語(yǔ)種限定為中、英文，無(wú)論是否使用盲法或隱蔽分組。

1.2.3 干預(yù)方法

治療組采用穴位注射或穴位注射結(jié)合其他治療方法，對(duì)照組采用非穴位注射療法治療。干預(yù)時(shí)間不限。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為臨床療效總有效率，總有效率（p）=（N痊愈+N顯效+N有效）/N總例數(shù)×100%。次要結(jié)局指標(biāo)為Sunnybrook 面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)、Hous-Brackmann 面神經(jīng)分級(jí)量表、Bell 氏麻痹十項(xiàng)計(jì)分法、面部殘疾指數(shù)評(píng)分、面癱Port-mann評(píng)分等。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非RCT試驗(yàn)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）干預(yù)對(duì)照與納入標(biāo)準(zhǔn)不匹配；（4）研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；（5）無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)；（6）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)；（7）文獻(xiàn)綜述；（8）個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)理論探討、評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)等。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取

1.4.1 文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)檢索結(jié)束后，運(yùn)用Note Express 軟件對(duì)導(dǎo)入的題錄進(jìn)行批量管理，由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、篩選并交叉核對(duì)。首先排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要后篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀全文進(jìn)一步篩選出符合研究目的的文獻(xiàn)。若兩名評(píng)價(jià)員產(chǎn)生分歧則通過(guò)雙方討論或由第三方仲裁解決。

1.4.2 資料提取

最終納入的文獻(xiàn)應(yīng)用Excel 軟件提取有效數(shù)據(jù)和信息，包括：①一般資料：作者、題名、發(fā)表時(shí)間；②干預(yù)手段：研究設(shè)計(jì)方案、樣本量、療程；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)資料：隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、隨訪(fǎng)/失訪(fǎng)情況；④其他資料：不良反應(yīng)、結(jié)局指標(biāo)等。將以上項(xiàng)目繪制成表格。

1.5納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane handbook 5.3.0 推薦的RCT 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）選擇偏倚：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隱蔽分組；（2）實(shí)施偏倚：實(shí)施者和參與者雙盲；（3）測(cè)量偏倚：結(jié)局評(píng)估中的盲法；（4）失訪(fǎng)偏倚：不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；（5）發(fā)表偏倚：選擇性結(jié)局報(bào)告；（6）其他偏倚來(lái)源。共分為“Low risk”“Unclear risk”“High risk”3 個(gè)等級(jí)。針對(duì)上述內(nèi)容，由2名研究者根據(jù)納入RCT的具體描述獨(dú)立完成分析評(píng)價(jià)，若有分歧則通過(guò)雙方討論解決或由第三方研究者協(xié)調(diào)解決。最終由Review Manager 5.3軟件生成質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3 軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料（二分類(lèi)變量）采用優(yōu)勢(shì)比（Odds Risk，OR）及其95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示；計(jì)量資料（連續(xù)性變量）選取均數(shù)差（Mean Different，MD）及其95%CI 表示；采用χ2檢驗(yàn)納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），異質(zhì)性大小根據(jù)I2定量判斷。若各研究結(jié)果之間存在同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)于明顯的異質(zhì)性，采用排除樣本量小、質(zhì)量低的文獻(xiàn)，重新評(píng)價(jià)的方法進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，以檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)潛在的發(fā)表偏倚，應(yīng)用“倒漏斗圖”（Funnel Plot）進(jìn)行判斷。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖Figure 1 Flowchart for the literature searching and screening

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

共檢索得到758 篇文獻(xiàn)。其中包括中文文獻(xiàn)717篇，英文文獻(xiàn)41篇，經(jīng)過(guò)3次篩選后最終納入8篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征

最終納入的8 篇文獻(xiàn)中，累計(jì)樣本量594 例。其中，治療組共298例，對(duì)照組共296例。治療組均為穴位注射聯(lián)合其他療法治療周?chē)悦姘c，其中5項(xiàng)研究[7-8，10-12]采用了穴位注射+單純針刺治療周?chē)悦姘c，其余3 項(xiàng)研究[6，9，13]采用穴位注射+其他療法。對(duì)照組中，5 項(xiàng)研究[7-8，10-12]以單純針刺為對(duì)照，1項(xiàng)[6]研究對(duì)照組為電針治療，1項(xiàng)[9]為針刺+超短波治療，1 項(xiàng)[13]為針灸+心理治療。納入文獻(xiàn)基線(xiàn)水平均可比，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如下。①隨機(jī)序列的產(chǎn)生：6 項(xiàng)研究[7-11，13]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)[6]采用隨機(jī)排列表法，1 項(xiàng)[12]采用抽簽法，因此，均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；②分配隱藏：僅有1 項(xiàng)研究[8]提及信封法，故評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；2項(xiàng)[10，13]按就診順序分組，5 項(xiàng)[6-7，9，11-12]未明確提及分配隱藏設(shè)計(jì)，因此均評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)；③盲法：僅有1 項(xiàng)[9]研究提及對(duì)實(shí)施者和參與者的盲法，1 項(xiàng)[8]提及對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)實(shí)施盲法，故評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；其余6 項(xiàng)[6-7，10-13]均未提及盲法，均評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)；④資料完整性及選擇性報(bào)告：納入研究均無(wú)缺失數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)道，故評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；⑤不良事件：8項(xiàng)研究均無(wú)記錄不良事件。結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

2.4穴位注射治療周?chē)悦姘c療效的Meta分析

2.4.1 有效率

對(duì)穴位注射治療周?chē)悦姘c總有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，納入的8篇文獻(xiàn)均報(bào)告了有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.88，P=0.97，I2＜0.50，說(shuō)明納入文獻(xiàn)同質(zhì)性較高，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量OR=4.41，95%CI為[2.42，8.02]，Z=4.85，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示穴位注射治療周?chē)悦姘c有效率高于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 General data of the included studies

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖Figure 2 Distribution of bias risk of the included studies

圖3 各納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況分析Figure 3 Analysis of the risk of bias in each included literature

圖4 穴位注射治療周?chē)悦姘c有效率的森林圖Figure 4 Forest plot of effective rate of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

2.4.2 治愈率

納入的8項(xiàng)研究均報(bào)告了治愈率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.86，I2=0%，有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。效應(yīng)量OR = 2.50，95%CI 為[1.73，3.63]，Z=4.84，2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明穴位注射治療周?chē)悦姘c的治愈率高于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 穴位注射治療周?chē)悦姘c治愈率的森林圖Figure 5 Forest plot of curative rate of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

2.4.3 敏感性分析

納入的8 篇研究中，排除偏倚較高[9]、樣本量較少[7]（N＜30）的文獻(xiàn)，重新進(jìn)行效應(yīng)量合并。排除后結(jié)果顯示倒漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，考慮發(fā)表性偏倚不大。χ2=1.15，P=0.95，I2＜0.50，同質(zhì)性高，故使用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR = 4.19，95%CI 為[2.08，8.45]，Z=4.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明穴位注射組治療可能優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)圖6。

2.4.4 亞組分析

根據(jù)干預(yù)措施的不同，對(duì)納入的5個(gè)RCT[7-8，10-12]進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。5個(gè)研究為穴位注射聯(lián)合單純針刺與單純針刺比較，各試驗(yàn)同質(zhì)性好，P=0.96，I2＜0.50，故采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR = 5.44，95%CI 為[2.37，12.47]，Z= 4.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明穴位注射聯(lián)合單純針刺治療的有效率優(yōu)于單純針刺治療。結(jié)果見(jiàn)圖7。

2.4.5 發(fā)表偏倚分析

Meta 分析的每一過(guò)程都可能產(chǎn)生偏倚，以發(fā)表性偏倚為主。本研究以8 項(xiàng)研究的OR 值為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤（比數(shù)比OR的對(duì)數(shù)）為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。各個(gè)研究效應(yīng)的漏斗圖見(jiàn)圖8。散點(diǎn)在垂直線(xiàn)兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，僅有1篇文章離散度較大，提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。但由于本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少且文獻(xiàn)質(zhì)量不高，因此，不能排除存在發(fā)表偏倚的可能。

2.5安全性分析

安全性方面，穴位注射治療帶來(lái)的不良反應(yīng)缺乏相關(guān)報(bào)道，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告總結(jié)。納入的8篇文獻(xiàn)均未報(bào)道穴位注射治療的不良反應(yīng)，表明穴位注射或聯(lián)合其他治療方法治療周?chē)悦姘c具有較高的安全性。

圖6 穴位注射治療周?chē)悦姘c敏感性分析森林圖Figure 6 Forest plot of sensitivity analysis of acupoint injection treatment for peripheral facial paralysis

圖7 穴位注射聯(lián)合單純針刺與對(duì)照組治療周?chē)悦姘c有效率比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison of the effective rate for the treatment of peripheral facial paralysis in acupoint injection combined with simple acupuncture group and control group

圖8 發(fā)表性偏倚漏斗圖Figure 8 Funnel plot of publication biasis

3 討論

本研究共納入8篇穴位注射治療周?chē)悦姘c的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示：（1）穴位注射治療周?chē)悦姘c在改善臨床癥狀方面，總有效率、治愈率均優(yōu)于對(duì)照組；（2）穴位注射組治療周?chē)悦姘c的臨床療效優(yōu)于單純針刺組。

目前，關(guān)于穴位注射治療周?chē)悦姘c的臨床報(bào)道較多，文獻(xiàn)量也呈逐年遞增的狀態(tài)，說(shuō)明該法日益受到臨床研究者的關(guān)注和重視。然而，本研究雖對(duì)主要中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面檢索，但最終納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，研究對(duì)象均為單一中國(guó)人，缺乏多中心、跨區(qū)域聯(lián)合研究，故結(jié)論可能對(duì)人群的普遍適應(yīng)性有所欠缺。且本研究所納入的大多為非核心期刊文獻(xiàn)，質(zhì)量普遍偏低，方法學(xué)描述不足或運(yùn)用較少，以上因素均在不同程度上影響本研究的論證強(qiáng)度和代表性。通過(guò)總結(jié)分析，本研究在納入文獻(xiàn)的方案設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、結(jié)局指標(biāo)、隨訪(fǎng)環(huán)節(jié)等方面，仍存在著以下問(wèn)題：①納入的文獻(xiàn)中僅有2篇文獻(xiàn)采用了盲法，其中1篇文獻(xiàn)只實(shí)施了干預(yù)者與受試者雙盲，另一篇文獻(xiàn)僅對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲，其余文獻(xiàn)不清楚是否實(shí)施盲法，盲法的缺失可能造成結(jié)果的可信度不高。由于穴位注射的特殊性，難以施盲，故造成盲法的破壞；但今后可以做到結(jié)局評(píng)估中的盲法，以提高研究質(zhì)量。②研究對(duì)于分配隱藏的選擇、操作過(guò)程描述較少，只有1篇文獻(xiàn)具體描述為以密封不透光的信封進(jìn)行隨機(jī)分組，其余或以入院順序，或以就診日期進(jìn)行編號(hào)、分組的方法容易造成偏倚。③未進(jìn)行隨訪(fǎng)。部分周?chē)悦姘c患者容易出現(xiàn)癥狀反復(fù)發(fā)作，臨床稱(chēng)之為復(fù)發(fā)性面癱，故對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)顯得尤為重要。而現(xiàn)有研究?jī)H對(duì)近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，未提及隨訪(fǎng)情況，對(duì)于復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效缺乏觀察統(tǒng)計(jì)，故無(wú)法判斷其在減少?gòu)?fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效方面的優(yōu)勢(shì)，可能導(dǎo)致對(duì)該結(jié)果認(rèn)識(shí)的片面性。建議在研究設(shè)計(jì)方案中加入隨訪(fǎng)觀察，以驗(yàn)證穴位注射治療該病的長(zhǎng)期療效。④納入的多篇文獻(xiàn)均未按病程或疾病分期（急性期、靜止期、恢復(fù)期）進(jìn)行分層隨機(jī)，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面不夠嚴(yán)謹(jǐn)，不完全符合循證醫(yī)學(xué)的要求，容易造成臨床數(shù)據(jù)的高異質(zhì)性和高陽(yáng)性率。且研究者多愿意發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果，往往忽略陰性結(jié)果，從而增加了結(jié)果的不可靠性。⑤納入的文獻(xiàn)均為小樣本研究，樣本量普遍偏少，存在檢驗(yàn)效能不足，且結(jié)局指標(biāo)不全面、不統(tǒng)一，部分文獻(xiàn)僅以總有效率來(lái)評(píng)判療效，受評(píng)價(jià)者主觀因素影響，本次研究結(jié)果存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

基于當(dāng)前臨床證據(jù)，穴位注射在治療周?chē)悦姘c療效方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，且療效優(yōu)于單純針刺療法，在臨床上值得進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。但由于本研究存在著對(duì)文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)無(wú)法完全消除主觀因素、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、方法學(xué)運(yùn)用不恰當(dāng)或描述缺失等不足，從而使本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可靠性降低，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，目前仍需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪(fǎng)，關(guān)注遠(yuǎn)期療效，著眼于提高周?chē)悦姘c患者的生活質(zhì)量，為穴位注射治療本病提供更加可靠的循證依據(jù)，造福廣大罹患此疾病的人群。