劉 軍，劉 嶧，閆楚奇，朱耿耀，王海峽

下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓是由于下肢創(chuàng)傷導(dǎo)致的血凝異常或靜脈回流障礙而形成的血流功能性疾病。與下肢骨折患者需要長期臥床和肢體運動功能障礙等相關(guān)。臨床研究顯示下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)18.3%～41.6%[1]。下肢骨折患者一旦發(fā)生深靜脈血栓，可致血栓后綜合征等疾病，對骨折術(shù)后下肢功能恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響，甚至威脅到患者生命[2]，因此下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防顯得意義重大。鑒于下肢骨折患者深靜脈血栓的危害性較高，國內(nèi)外對下肢骨折患者深靜脈血栓的防治進(jìn)行了大量研究，先后提出多種防治指南來指導(dǎo)臨床工作[3-4]。但由于下肢骨折患者術(shù)后需要行骨牽引、臥床制動等，使早期康復(fù)訓(xùn)練受限[5]，因此臨床將下肢骨折患者深靜脈血栓的防治研究指向臨床藥物的應(yīng)用。鑒于此，本研究在觀察下肢骨折患者靜脈血栓的預(yù)見性防治策略(早期運動訓(xùn)練+梯度壓力彈力襪+藥物防治)效果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析預(yù)見性防治效果的影響因素，為下肢骨折患者靜脈血栓的防治提供參考。

臨床資料

1 一般資料

2017年1月—2018年1月徐州市中心醫(yī)院收治401例下肢骨折患者，按靜脈血栓防治策略差異分為對照組和預(yù)防組。對照組184例，男性99例，女性85例；年齡20～74歲，平均36.1歲；BMI 20～28kg/m2，平均24.6kg/m2。預(yù)防組217例，男性110例，女性107例；年齡21～75歲，平均36.3歲；BMI 10～28kg/m2，平均24.8kg/m2。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽訂知情同意書。

2 治療方法

對照組給予常規(guī)臨床護(hù)理，如日常病房環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理溝通、靜脈液體管理、健康教育、體位擺放等。預(yù)防組在靜脈血栓常規(guī)防治方法基礎(chǔ)上給予預(yù)見性防治措施(早期運動訓(xùn)練+梯度壓力彈力襪+藥物防治)。(1)早期運動訓(xùn)練。即下肢活動，盡量保持踝關(guān)節(jié)活動，以按摩方式進(jìn)行肌肉輕微運動，確保以肌肉泵促使下肢血液循壞，并鼓勵能下床活動患者多做早期運動。(2)梯度壓力彈力襪。應(yīng)用時根據(jù)下肢骨折情況選擇合適彈力襪，盡量避開術(shù)前骨折處和術(shù)后切口敷料的包扎處。大腿骨折可考慮長腿型壓力彈力襪；小腿部骨折可考慮短腿型彈力襪，以此保持大腿部和踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)。佩戴過程中必須為患者演示如何逐級加壓，并密切關(guān)注腿部皮膚是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象。(3)藥物防治。根據(jù)王深明和武日東[3]編寫的藥物預(yù)防深靜脈血栓防治指南，于術(shù)后第1天開始應(yīng)用利伐沙班片(生產(chǎn)商：Bayer Pharma AG；國藥準(zhǔn)字：H20140132；規(guī)格：10mg×5片/盒)口服，1次/d，1片/次。

3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率及血清活化凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)情況，并分析下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)及病史上分布差異，進(jìn)一步分析預(yù)見性防治效果的影響因素。下肢進(jìn)行血管超聲檢查，若疑似下肢深靜脈血栓發(fā)生，則進(jìn)一步進(jìn)行足部靜脈造影確認(rèn)。APTT正常參考值:23.00～37.00s，F(xiàn)DP正常參考值：3～8μg/mL。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率

預(yù)防組的靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率比較[n(%)]

2 兩組患者APTT、FDP比較

對照組和預(yù)防組干預(yù)前的APTT、FDP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，兩組患者的APTT顯著升高，F(xiàn)DP顯著降低(P均<0.05)，但預(yù)防組APTT升高幅度大于對照組(P<0.05)，預(yù)防組FDP減少幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者APTT、FDP比較

3 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學(xué)指標(biāo)上的分布分析

干預(yù)治療后，不同性別、BMI是否正?；颊叩南轮铎o脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率在年齡分布上比較，年齡越大患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率越高(P<0.05)。見表3。

表3 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學(xué)指標(biāo)上的分布分析

4 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在凝血指標(biāo)上的分布分析

干預(yù)治療后，APTT、FDP是否正?；颊叩南轮铎o脈血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，凝血指標(biāo)異常患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著高于凝血指標(biāo)正?；颊?P<0.05)。見表4。

表4 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在凝血指標(biāo)上的分布分析[n(%)]

5 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在病史方面上的分布分析

干預(yù)治療后，下肢深靜脈血栓發(fā)生率在是否患有關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、糖尿病、心肌梗死、高血壓病、慢性心衰病例的下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率在深靜脈血栓史、靜脈曲張史分布上比較，有深靜脈血栓史、靜脈曲張史患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于無深靜脈血栓史、靜脈曲張史的患者(P<0.05)。見表5。

表5 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在病史方面上的分布分析[n(%)]

討 論

我國人口老齡化趨勢導(dǎo)致老年骨折患者逐年增多，由于老年骨折患者運動受限，因此不管骨折患者術(shù)后是否預(yù)防用藥，其術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率均高于其他疾病住院患者。在西方發(fā)達(dá)國家骨折患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)17%～31%[6-8]，而亞洲國家報道顯示骨折患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)20%～35%[9]，略高于西方發(fā)達(dá)國家，這可能與骨折患者術(shù)前抗凝藥物應(yīng)用未被廣泛重視有關(guān)。臨床防治工作在骨折患者術(shù)后靜脈血栓預(yù)防中起到關(guān)鍵性作用。凝血指標(biāo)是反映血液是否處于高凝狀態(tài)，判定是否存在靜脈血栓的關(guān)鍵指標(biāo)。由于創(chuàng)傷應(yīng)激和手術(shù)應(yīng)激可激活骨折患者外源性凝血系統(tǒng)，因此極易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[10]。另外在靜脈血栓形成之前可見FDP含量升高，因此FDP也是體現(xiàn)體內(nèi)高凝狀態(tài)和血液繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)之一[11]。本研究以APTT和FDP為血清指標(biāo)，結(jié)果顯示：預(yù)防組APTT升高幅度大于對照組(P<0.05)，預(yù)防組FDP降低幅度大于對照組(P<0.05)，同時預(yù)防組的靜脈血栓發(fā)生率(5.53%)顯著低于對照組(22.28%，P<0.05)，提示臨床預(yù)見性防治工作可有效改善下肢骨折患者凝血功能方面的指標(biāo)，從而降低下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率?？赡茉蛟谟冢涸缙谶\動訓(xùn)練+梯度壓力彈力襪+藥物防治等預(yù)見性防治工作可刺激內(nèi)皮細(xì)胞充分釋放纖溶酶原，使凝血功能正常，提升患肢血流動力，從而降低了下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率[10，12]。

本研究證實了臨床預(yù)見性防治工作在降低下肢骨折患者靜脈血栓發(fā)生率的作用，但預(yù)防組的靜脈血栓發(fā)生率仍然有5.53%，而對照組的靜脈血栓發(fā)生率為22.28%，可見分析預(yù)見性防治效果的影響因素具有重要的意義。骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成與多種因素有關(guān)，如靜脈血流障礙、創(chuàng)傷性損傷、血液高凝狀態(tài)等[13]。骨折患者尤其是高齡骨折患者往往合并多種疾病，關(guān)節(jié)炎、缺少運動等疾病引起血液高凝狀態(tài)，加之骨折及手術(shù)創(chuàng)傷較大，肢體部位的牽拉、骨折部位外力矯正等容易導(dǎo)致股靜脈受壓，從而導(dǎo)致下肢骨折患者靜脈血栓發(fā)生率升高[14-15]。本研究進(jìn)一步分析下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)及病史上分布差異顯示：下肢深靜脈血栓發(fā)生率在年齡、凝血指標(biāo)(APTT、FDP)異常及病史(深靜脈血栓史、靜脈曲張史)上分布存在差異性，高齡、凝血指標(biāo)異常、有深靜脈血栓史及有靜脈曲張史的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率更高(P<0.05)。提示高齡、凝血指標(biāo)異常、有深靜脈血栓史及有靜脈曲張史會對預(yù)見性防治效果產(chǎn)生影響，必須給予高度關(guān)注。洪亮[16]以年齡70 歲作為分界線，對396例骨折患者臨床干預(yù)后的靜脈血栓發(fā)生率進(jìn)行分析分析顯示，年齡>70歲骨折患者靜脈血栓發(fā)生率高于年齡<70歲患者28.7個百分點，其認(rèn)為高齡是骨折患者發(fā)生靜脈血栓的高危因素。這與本研究結(jié)果吻合，且得到國內(nèi)大量研究的證實，其原因可能在于高齡骨折患者機(jī)體功能下降，且凝血障礙性疾病較多有關(guān)[17]。臨床上必須關(guān)注凝血性指標(biāo)在靜脈血栓發(fā)生中的作用，如APTT異常和FDP異常及靜脈血栓史患者，從而預(yù)防術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生。米巍和李佳[17]回顧性分析496例骨折患者資料顯示，術(shù)前血清學(xué)FDP、 APTT異常患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率顯著增加，認(rèn)為這與血清學(xué)FDP、 APTT異常導(dǎo)致纖維蛋白降解異常相關(guān)。另外有研究顯示曾有深靜脈血栓病史和靜脈曲張史者，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險增加5.96倍，其可能原因是病史導(dǎo)致靜脈壁有所損傷，從而使血液釋放組織因子激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致肢體血流進(jìn)一步減慢、淤滯，最終導(dǎo)致下肢局部組織低氧，增加術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險[18-19]。

總之，本研究下肢骨折患者靜脈血栓的預(yù)見性防治策略，在注重藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上，以早期運動訓(xùn)練+梯度壓力彈力襪的方式刺激內(nèi)皮細(xì)胞充分釋放纖溶酶原，增強下肢和全身血流動力學(xué)，從而降低了下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率，這無疑是目前下肢骨折患者靜脈血栓防治的一種方法創(chuàng)新。本研究采用的預(yù)見性防治策略可有效改善下肢骨折患者靜脈血栓相關(guān)療效性指標(biāo)，從而降低下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率。但必須關(guān)注年齡、凝血指標(biāo)、深靜脈血栓史及靜脈曲張史等對預(yù)見性防治效果產(chǎn)生的影響。