■ 李全志 朱思源 邵曉楠 吳岢非 王智超 甄健存

藥物治療管理（medication therapy management ，MTM）是指具有深厚藥學(xué)知識(shí)、技術(shù)、能力等專業(yè)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供用藥教育、咨詢、指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥安全性、有效性和依從性，預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤、減少藥物不良反應(yīng)及提高療效，并最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理。MTM最早誕生于美國。1985年，Helper[1]提出“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”的理念，標(biāo)志著藥學(xué)服務(wù)開始把重心轉(zhuǎn)移到藥物治療效果的管理上。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐過程中，MTM服務(wù)逐漸應(yīng)運(yùn)而生。2003年，經(jīng)美國國會(huì)通過的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案明確規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)中的D類承保公司（Medicare part D insurers）要為其受保人提供MTM服務(wù)[2]。

2015年，北京藥師協(xié)會(huì)將MTM培訓(xùn)項(xiàng)目引進(jìn)國內(nèi)，培養(yǎng)出國內(nèi)首批60名獲得美國藥師協(xié)會(huì)認(rèn)可的MTM藥師。2016年，北京藥師協(xié)會(huì)啟動(dòng)我國首期本土化MTM培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)出73名接受本土化MTM培訓(xùn)的學(xué)員。之后，全國各地陸續(xù)開展MTM培訓(xùn)項(xiàng)目。2017年，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（以下簡稱《通知》），要求加速藥學(xué)服務(wù)模式從以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變的步伐。在此政策推動(dòng)下，全國多地發(fā)布推動(dòng)MTM服務(wù)的政策，例如廣東藥學(xué)會(huì)2017年發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)藥學(xué)門診工作的通知》，鼓勵(lì)開展以MTM為核心的藥學(xué)門診[3]。截至2019年6月，全國已有多省開展MTM服務(wù)，其中北京市、廣東省、上海市開展醫(yī)院均超過10所。為了解全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)MTM服務(wù)的開展情況，2018年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)牽頭對(duì)全國多所醫(yī)院進(jìn)行了藥學(xué)服務(wù)開展情況調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 初步調(diào)研

研究組對(duì)MTM等藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)政策、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和相關(guān)報(bào)告進(jìn)行了系統(tǒng)、廣泛地檢索和查閱，并于2018年下半年挑選了9個(gè)地區(qū)開展了座談會(huì)，包括三明市、上海市、咸寧市、太原市、長興市、武漢市等，深入了解各地區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的實(shí)際現(xiàn)狀、開展的服務(wù)情況和相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)全國不同地區(qū)藥學(xué)服務(wù)的情況形成了初步判斷。研究組還針對(duì)藥學(xué)服務(wù)的開展情況、支付/補(bǔ)償情況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥分開改革現(xiàn)狀等內(nèi)容編制了初步的調(diào)查問卷，并進(jìn)行了分發(fā)，共收集有效問卷39份。

1.2 廣泛調(diào)研

在上述調(diào)研的基礎(chǔ)上，研究組于2019年2月針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院MTM等藥學(xué)服務(wù)的開展情況開發(fā)了基于某線上平臺(tái)的電子問卷，旨在了解現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的開展情況、所需的時(shí)間成本、人員的專業(yè)資質(zhì)等信息。

1.2.1 調(diào)查地區(qū)選擇。研究組挑選了MTM等藥學(xué)服務(wù)開展具有代表性和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的地區(qū)，包括東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)，選擇若干所二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院發(fā)放問卷。為了更全面地反映全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MTM開展情況，研究組還調(diào)查了全國39所二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2.2 問卷類型。研究組制定了針對(duì)藥學(xué)服務(wù)開展情況的個(gè)人問卷，以及針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況的機(jī)構(gòu)問卷。所有問卷均通過中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)的郵箱進(jìn)行分發(fā)和收集。

1.2.3 調(diào)查對(duì)象選擇。為了能夠更加全面地收集信息，個(gè)人問卷主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干填寫，機(jī)構(gòu)問卷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部/藥劑科主任填寫。

1.2.4 醫(yī)院基本情況調(diào)查。問卷對(duì)各醫(yī)院的基礎(chǔ)情況及藥學(xué)工作規(guī)模等信息進(jìn)行了調(diào)研，包括醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)、藥學(xué)工作人員數(shù)量、年門急診人次、日均處方總量等，可以為分析藥學(xué)服務(wù)開展情況提供基礎(chǔ)信息。

1.2.5 MTM開展情況調(diào)查。針對(duì)MTM服務(wù)，主要調(diào)查了開展情況、服務(wù)類型、人員資質(zhì)要求（包括學(xué)歷、職稱、工作年限、崗位經(jīng)驗(yàn)等）、服務(wù)時(shí)間、收費(fèi)情況等。

1.2.6 人員資質(zhì)系數(shù)和難度系數(shù)。為了更詳細(xì)反映MTM等藥學(xué)服務(wù)的工作強(qiáng)度和成本，研究組根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)牽頭起草的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在電子問卷中詢問了完成藥學(xué)服務(wù)所需要的細(xì)分環(huán)節(jié)時(shí)間，并根據(jù)地區(qū)和醫(yī)院級(jí)別，計(jì)算了這些藥學(xué)服務(wù)的難度系數(shù)。數(shù)字越大表明該項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)的復(fù)雜性與難度越高。同時(shí)，根據(jù)藥學(xué)服務(wù)任職資格，計(jì)算了完成藥學(xué)服務(wù)人員的資質(zhì)系數(shù)。人員資質(zhì)系數(shù)以藥學(xué)大專畢業(yè)、工作2年內(nèi)且無職稱的藥師作為“標(biāo)準(zhǔn)化藥師”，計(jì)資質(zhì)系數(shù)為1。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同藥學(xué)服務(wù)所需要的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)和工作經(jīng)歷分別賦予所需要的資質(zhì)一個(gè)系數(shù)以描述這一項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所需人員的資質(zhì)。資質(zhì)系數(shù)越大，表明該項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所需要的人員資質(zhì)越高。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

此次調(diào)查中，研究組共回收個(gè)人電子問卷426份，機(jī)構(gòu)問卷153份。在426份個(gè)人電子問卷中，填寫者在醫(yī)院工作時(shí)間超過10年的有277人，占填寫人的65.02%。調(diào)研覆蓋了東、中、西部地區(qū)的143所醫(yī)院，其中東部地區(qū)75所、中部地區(qū)43所、西部地區(qū)25所；三級(jí)醫(yī)院65所，二級(jí)醫(yī)院78所。

機(jī)構(gòu)問卷主要詢問了醫(yī)院的藥事服務(wù)資源、工作負(fù)荷、不同職稱藥師的工作報(bào)酬等信息。根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)站和各地衛(wèi)生健康委的公開數(shù)據(jù)對(duì)機(jī)構(gòu)問卷進(jìn)行了篩選、清理和合并，保留有效問卷142份。

2.2 醫(yī)院基本情況

在143所醫(yī)院中，42%為三級(jí)醫(yī)院，58%為二級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)工作人員大于50人的有60%，二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)工作人員大于25人的有48%。三級(jí)醫(yī)院年門急診人次大于50萬的有70%，二級(jí)醫(yī)院年門急診人次大于25萬的有59%。三級(jí)醫(yī)院日均處方總量大于3 000張的有40%，二級(jí)醫(yī)院日均處方總量大于1 000張的有37%。

2.3 MTM服務(wù)開展情況

在143所二、三級(jí)醫(yī)院中，開展MTM服務(wù)的有61所，占比為43%。而在被調(diào)查的39所二級(jí)以下醫(yī)院中，開展MTM服務(wù)的只有12.2%。

2.4 MTM服務(wù)類型

在開展MTM服務(wù)的醫(yī)院中，存在3種類型的MTM服務(wù)，分別是門診患者M(jìn)TM、住院患者M(jìn)TM和重癥患者M(jìn)TM。

2.5 MTM人員資質(zhì)要求

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，各項(xiàng)任職資格中被選擇最多的類別及其占比見表1。

2.6 MTM服務(wù)時(shí)間

研究組將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總，計(jì)算出各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類別MTM服務(wù)的平均時(shí)間（表2）。

2.7 MTM收費(fèi)情況

在開展MTM服務(wù)的41所三級(jí)醫(yī)院和20所二級(jí)醫(yī)院中，僅有1所三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)，占三級(jí)醫(yī)院的2.4%，平均收費(fèi)比例為1.6%。

表1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MTM人員資質(zhì)要求

2.8 難度系數(shù)及人員資質(zhì)系數(shù)

研究組針對(duì)不同類型藥學(xué)服務(wù)分別計(jì)算了難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)。MTM服務(wù)的相關(guān)難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)見表3。

3 討論

3.1 MTM服務(wù)類型

在美國，MTM服務(wù)多由社區(qū)藥師提供，其服務(wù)對(duì)象多為社區(qū)慢性病患者，如服用5種以上慢性病藥物的患者[4]。但是，根據(jù)定義，MTM關(guān)注患者用藥的安全性、有效性和依從性，核心是藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是管理復(fù)雜用藥患者的一種臨床藥學(xué)服務(wù)模式。因此，MTM應(yīng)該可以推廣到住院患者。

國外已有MTM藥師與急診醫(yī)師合作的研究[5]。目前在國內(nèi)，已有研究者在住院患者中開展MTM服務(wù)。易湛苗等[6]通過多次院內(nèi)會(huì)診的形式對(duì)住院帕金森患者開展MTM。邸琨等[7]對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者開展MTM，服務(wù)內(nèi)容包括與醫(yī)師共同確定藥物治療方案、醫(yī)囑審核與重整、療效評(píng)估、不良事件監(jiān)測(cè)、藥物調(diào)整、個(gè)體化給藥、用藥教育等。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)已有多所醫(yī)院為住院患者提供MTM，特別是重癥患者。重癥患者病情重、用藥復(fù)雜、藥品不良事件風(fēng)險(xiǎn)高，更需要MTM服務(wù)。

表2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MTM服務(wù)時(shí)間

表3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MTM服務(wù)的難度系數(shù)及人員資質(zhì)系數(shù)

3.2 提供MTM服務(wù)的人員資質(zhì)

調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)于MTM服務(wù)的人員資質(zhì)，各級(jí)醫(yī)院的要求基本相近但略有差別。在學(xué)歷方面，二、三級(jí)醫(yī)院的門診MTM以及二級(jí)醫(yī)院的住院MTM均要求有藥學(xué)本科以上學(xué)歷，三級(jí)醫(yī)院的住院MTM以及二、三級(jí)醫(yī)院的重癥MTM均要求有臨床藥學(xué)本科以上學(xué)歷。在職稱方面，所有MTM類型均要求有中級(jí)以上職稱。在工作年限方面，門診、住院MTM均要求有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，重癥MTM要求有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。在崗位經(jīng)驗(yàn)方面，所有MTM類型均要求有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。

上述結(jié)果表明，各醫(yī)院均認(rèn)可MTM服務(wù)應(yīng)由高資質(zhì)人員來提供。人員資質(zhì)系數(shù)也反映了相同的情況，MTM服務(wù)的人員資質(zhì)系數(shù)均在1.3以上，住院及重癥MTM服務(wù)人員資質(zhì)系數(shù)均在1.4以上，高于處方審核和用藥教育。住院患者以及重癥患者的MTM服務(wù)更加復(fù)雜，需要更高的專業(yè)能力，故資質(zhì)系數(shù)高于門診MTM。二級(jí)醫(yī)院對(duì)于住院MTM服務(wù)人員的學(xué)歷要求低于三級(jí)醫(yī)院，可能與二級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)人員相對(duì)不足有關(guān)。

3.3 MTM服務(wù)時(shí)間

Michelle等[8]研究表明，藥師對(duì)每名患者的MTM服務(wù)持續(xù)時(shí)間為不超過 30分鐘。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)MTM服務(wù)時(shí)間均較長，其中用時(shí)最短的三級(jí)醫(yī)院門診MTM也需要1.68小時(shí)，這與兩國MTM工作模式不同有關(guān)。在美國，患者在與MTM藥師正式面談前，會(huì)先填寫一些基礎(chǔ)調(diào)查問卷，MTM藥師可以提前了解患者的疾病、用藥情況，制定初步的行動(dòng)計(jì)劃，因此大大節(jié)約了面談的時(shí)間。而在國內(nèi)，MTM藥師需要在面談時(shí)了解患者的疾病、用藥等基本情況，然后尋找藥品相關(guān)問題（drug related problems，DRPs）并進(jìn)行干預(yù)，所以用時(shí)更長。

服務(wù)時(shí)間結(jié)果還呈現(xiàn)出重癥MTM＞住院MTM＞門診MTM的特點(diǎn)。這再次說明，重癥、住院患者M(jìn)TM的復(fù)雜性要高于門診患者。二級(jí)醫(yī)院同類型MTM的用時(shí)均長于三級(jí)醫(yī)院，可能與二級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)人員相對(duì)不足有關(guān)。

3.4 MTM難度系數(shù)

調(diào)查結(jié)果顯示，MTM的難度系數(shù)為6 10，是所有被調(diào)查藥學(xué)服務(wù)中難度系數(shù)最高的一種。這主要是由于MTM對(duì)人員資質(zhì)要求較高，而其服務(wù)內(nèi)容又綜合了處方審核、藥物重整、用藥教育和監(jiān)護(hù)等多項(xiàng)內(nèi)容，工作強(qiáng)度和難度大。

3.5 MTM服務(wù)效果

美國法律對(duì)MTM服務(wù)的批準(zhǔn)，源自美國慢性病患者用藥依從性低造成的巨大經(jīng)濟(jì)損失[9]。隨著MTM服務(wù)的開展，其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約效果及對(duì)治療結(jié)局的改善效果被越來越多的研究所證明。Barnett等[10]研究顯示，每次MTM的花費(fèi)為8.44美元，而估計(jì)成本規(guī)避（estimated cost avoidance，ECA）為93.78美元。Luder等[11]對(duì)照研究顯示，社區(qū)MTM服務(wù)可以降低充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病患者的再住院率。

我國以慢性病患者為主的MTM研究也顯示相同結(jié)果。李全志等[12]報(bào)道的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，通過藥師的MTM服務(wù)，糖尿病患者的糖化血紅蛋白可以降低1.6%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率提高54%。

3.6 MTM收費(fèi)情況

美國MTM付費(fèi)已納入老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，只有1.6%的醫(yī)院對(duì)MTM進(jìn)行收費(fèi)。人員資質(zhì)要求高、服務(wù)時(shí)間長和難度系數(shù)大，導(dǎo)致MTM目前仍然是一種稀缺的藥學(xué)服務(wù)資源。2013年世界藥學(xué)大會(huì)上就明確提出，沒有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)不可能持續(xù)[13]。很多研究已經(jīng)證明了MTM服務(wù)的有效性和經(jīng)濟(jì)性，而要持續(xù)推廣MTM就必須建立對(duì)MTM服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制。

4 結(jié)語

MTM服務(wù)目前已在國內(nèi)逐步推廣。國內(nèi)多項(xiàng)研究[12，14]已顯示出MTM改善患者用藥安全性和有效性的作用。MTM對(duì)于服務(wù)人員資質(zhì)要求高，其服務(wù)內(nèi)容包含用藥教育、咨詢、指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，技術(shù)難度大，屬于稀缺藥學(xué)服務(wù)資源，而目前國內(nèi)MTM基本都是免費(fèi)服務(wù)。因此，亟待建立有效的補(bǔ)償機(jī)制，以保障MTM服務(wù)在國內(nèi)的良性發(fā)展。