■ 卞 婧 魏麗艷 邵曉楠 吳岢非 甄健存

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都越來(lái)越關(guān)注合理用藥。處方審核與點(diǎn)評(píng)能夠在很大程度上促進(jìn)合理用藥[1]。全國(guó)各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均逐步開(kāi)展處方審核與點(diǎn)評(píng)工作，但基本限于本醫(yī)院或者本地區(qū)[2-3]。我國(guó)幅員遼闊，醫(yī)療資源的不平衡、藥師學(xué)歷水平以及專(zhuān)業(yè)能力的差異，導(dǎo)致不同地區(qū)處方審核與點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展情況不同。目前，尚未有針對(duì)全國(guó)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展情況的調(diào)研。本研究分析我國(guó)東部、中部、西部的二、三級(jí)醫(yī)院處方前置審核與點(diǎn)評(píng)的開(kāi)展情況并分析其影響因素，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展以及衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的支持提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥學(xué)服務(wù)相關(guān)工作以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與管理等問(wèn)題設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，利用某線上平臺(tái)發(fā)放并回收問(wèn)卷。在藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展具有代表性和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的地區(qū)中，選擇若干所二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院發(fā)放問(wèn)卷，由該醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干填寫(xiě)問(wèn)卷。

將醫(yī)院按地區(qū)分為中部、東部、西部，按級(jí)別分為二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院，分別統(tǒng)計(jì)處方審核與點(diǎn)評(píng)的開(kāi)展率。按處方審核與處方調(diào)劑的時(shí)間關(guān)系，將處方審核與點(diǎn)評(píng)工作分為處方前置審核、處方審核以及處方點(diǎn)評(píng)。處方前置審核，即醫(yī)生開(kāi)具處方后經(jīng)過(guò)審核方可繳費(fèi)取藥；處方審核即處方調(diào)劑過(guò)程中進(jìn)行審核或調(diào)劑后對(duì)處方進(jìn)行抽檢及復(fù)核；處方點(diǎn)評(píng)為按一定規(guī)則和計(jì)劃，由一定專(zhuān)業(yè)資歷的專(zhuān)家定期或不定期對(duì)調(diào)配后處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 研究方法

回收問(wèn)卷后，通過(guò)比對(duì)來(lái)自同一所醫(yī)院的若干份問(wèn)卷，并結(jié)合各醫(yī)院、各地衛(wèi)生健康委的公開(kāi)數(shù)據(jù)，對(duì)426份電子問(wèn)卷進(jìn)行了篩選、清理和合并。

在設(shè)定的不同工作場(chǎng)景、不同類(lèi)別處方中，確定被調(diào)研者完成處方審核相關(guān)工作所需的最低資質(zhì)，包括學(xué)歷、職稱(chēng)、經(jīng)驗(yàn)以及常規(guī)藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。按照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭起草的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及處方審核與點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)程序，根據(jù)地區(qū)和醫(yī)院級(jí)別計(jì)算每個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間得到難度系數(shù)。根據(jù)處方審核應(yīng)具備的任職資格，設(shè)定藥師的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算處方審核人員資質(zhì)系數(shù)。按醫(yī)院級(jí)別及處方審核及點(diǎn)評(píng)類(lèi)型了解處方審核收費(fèi)情況以及處方審核與點(diǎn)評(píng)壓力原因。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)研醫(yī)院合計(jì)覆蓋了東部地區(qū)84所醫(yī)院，中部地區(qū)52所醫(yī)院，西部地區(qū)27所醫(yī)院。其中，三級(jí)醫(yī)院65所，二級(jí)醫(yī)院78所，共計(jì)143所。

2.2 處方審核及點(diǎn)評(píng)開(kāi)展情況

處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)常開(kāi)展的醫(yī)院占63.6%，有時(shí)開(kāi)展的占20.5%，偶爾開(kāi)展的占13.6%，未開(kāi)展的占2.3%。143所醫(yī)院中處方前置審核開(kāi)展率為42.7%，處方審核開(kāi)展率為84.6%，處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展率為95.8%。東、中、西部地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院處方前置審核、處方審核以及處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展情況見(jiàn)表1。

被調(diào)研的醫(yī)院中，84.6%開(kāi)展了處方審核，但仍不足。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]中規(guī)定，處方經(jīng)過(guò)審核方可進(jìn)行繳費(fèi)和調(diào)劑，但僅有42.7%的醫(yī)院開(kāi)展了處方前置審核。從不同地區(qū)數(shù)據(jù)可以看到，處方審核全國(guó)各地區(qū)持平，東部地區(qū)和西部地區(qū)被調(diào)研醫(yī)院在前置審核與處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展率相似；中部地區(qū)被調(diào)研醫(yī)院中處方前置審核開(kāi)展最少，處方點(diǎn)評(píng)全部開(kāi)展。處方前置審核方面，全國(guó)各地區(qū)三級(jí)醫(yī)院均好于二級(jí)醫(yī)院；處方審核和處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)，全國(guó)范圍內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展情況基本持平，而東部地區(qū)處方審核及處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展情況二級(jí)醫(yī)院平均優(yōu)于三級(jí)醫(yī)院。

2.3 處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)

2.3.1 一般處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)。調(diào)研對(duì)象認(rèn)為一般處方審核人應(yīng)具備的學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、工作經(jīng)驗(yàn)見(jiàn)表2。綜合而言，三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展一般性處方審核的藥學(xué)工作人員應(yīng)當(dāng)具備藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，初級(jí)職稱(chēng)，具備1 2年的工作經(jīng)驗(yàn)，并在審方、調(diào)配崗位等方面有工作經(jīng)歷；二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展該項(xiàng)服務(wù)的藥學(xué)工作人員同樣應(yīng)當(dāng)具有初級(jí)職稱(chēng)和1 2年工作經(jīng)驗(yàn)，但是考慮到現(xiàn)實(shí)情況，學(xué)歷資格可以放寬為藥學(xué)大專(zhuān)及以上學(xué)歷。

2.3.2 特殊處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)。調(diào)研對(duì)象認(rèn)為特殊處方（重點(diǎn)人群處方、多重用藥處方、高警示藥品處方）審核人應(yīng)具備的學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、工作經(jīng)驗(yàn)見(jiàn)表3。其中，重點(diǎn)人群包括肝腎功能不全者、老年人、孕產(chǎn)婦等。

特殊處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)高于一般處方審核人，學(xué)歷要求本科或臨床藥學(xué)本科以上，中級(jí)以上職稱(chēng)，3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在審方、調(diào)配崗位及臨床藥學(xué)工作中具備工作經(jīng)驗(yàn)。不同項(xiàng)目及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有差距。對(duì)于重點(diǎn)人群和多重藥物處方，三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為審核者應(yīng)具備臨床藥學(xué)本科以上學(xué)歷，但二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為具備本科以上學(xué)歷即可。而對(duì)于高警示藥品，二、三級(jí)醫(yī)院均認(rèn)為本科以上學(xué)歷者就能勝任。多重用藥處方審核者工作年限方面，二、三級(jí)醫(yī)院參與調(diào)研者均更傾向于5年，且應(yīng)具備臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。三級(jí)醫(yī)院參與調(diào)研者更多認(rèn)為重點(diǎn)人群處方審核者應(yīng)具備臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，但高警示藥品處方審核者具備審方、調(diào)配崗位工作經(jīng)驗(yàn)即可。

2.4 不同處方審核的實(shí)際工作時(shí)間、難度系數(shù)和審核人員資質(zhì)系數(shù)

對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診、急診、住院的一般處方，以及重點(diǎn)人群、多重藥物、高警示藥品、靜脈配置藥品、麻醉精神藥品、抗菌藥物處方，統(tǒng)計(jì)不同級(jí)別醫(yī)院中審核處方所需時(shí)間，以藥學(xué)大專(zhuān)畢業(yè)、工作2年內(nèi)且無(wú)職稱(chēng)的藥師作為“標(biāo)準(zhǔn)化藥師”，計(jì)資質(zhì)系數(shù)為1，得到二、三級(jí)醫(yī)院不同處方審核難度系數(shù)以及審核人員資質(zhì)系數(shù)，具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 東、中、西部地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院處方審核與點(diǎn)評(píng)開(kāi)展情況（%，n＝143）

由表4可見(jiàn)，一般性處方審方難易程度為急診處方＞住院醫(yī)囑＞門(mén)診處方。靜脈配置處方審方難度系數(shù)最大，其次為多重藥物處方。審核人員資質(zhì)系數(shù)方面，對(duì)于一般處方?jīng)]有差異，特殊處方中多重藥物處方審核人員資質(zhì)系數(shù)最大。對(duì)于大部分處方，三級(jí)醫(yī)院的難度系數(shù)以及審核人員資質(zhì)系數(shù)均大于或等于二級(jí)醫(yī)院，其中重點(diǎn)人群處方、高警示藥品處方、麻醉精神藥品處方、抗菌藥物處方難度相當(dāng)。二、三級(jí)醫(yī)院中難度差異最大的項(xiàng)目為一般醫(yī)囑以及靜脈配置處方審核。對(duì)于一般急診處方及住院醫(yī)囑，三級(jí)醫(yī)院難度系數(shù)大于二級(jí)醫(yī)院，但完成時(shí)間快于或等于二級(jí)醫(yī)院。

2.5 處方審核與點(diǎn)評(píng)補(bǔ)償情況

在調(diào)查中，所有醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)均未收費(fèi)，處方前置審核僅有4.9%的醫(yī)院可以收費(fèi)，其中三級(jí)醫(yī)院2.7%、二級(jí)醫(yī)院8.3%。處方前置審核收費(fèi)的醫(yī)院為3所，集中在安徽省廬江縣以及福建省三明市。三明市2013年取消藥品和中藥飲片加成后，開(kāi)始按門(mén)診每人次10元、住院每人次30元的價(jià)格收取藥事服務(wù)費(fèi)，并由醫(yī)保全額報(bào)銷(xiāo)。三明市還規(guī)定，同一名患者在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的處方，僅收取一次費(fèi)用。因此，實(shí)際上，這一費(fèi)用是按照患者就診的人次而不是處方張數(shù)來(lái)收費(fèi)。也就是說(shuō)，目前處方審核服務(wù)基本上處于不收費(fèi)的狀態(tài)。

2.6 醫(yī)院處方前置審核壓力及原因

被調(diào)研醫(yī)院中僅有10.2%的三級(jí)醫(yī)院和7.3%的二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為本機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方前置審核工作“有余力”或“幾乎沒(méi)有壓力”，62.7%的三級(jí)醫(yī)院和36.6%的二級(jí)醫(yī)院盡管擁有電子審方系統(tǒng)輔助，但審方工作仍然“有壓力”或“很有壓力”，而27.1%的三級(jí)醫(yī)院和56.1%的二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為目前審方“壓力很大，難以完全實(shí)現(xiàn)處方前置審核”?？梢钥闯?，在現(xiàn)階段，仍有相當(dāng)比例的醫(yī)院缺乏足夠的資源開(kāi)展處方前置審核。

表3 調(diào)研對(duì)象對(duì)特殊處方審核人任職資格的認(rèn)知情況（%，n＝131）

表4 藥學(xué)服務(wù)的實(shí)際工作時(shí)間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)（n＝131）

前置性審方開(kāi)展相對(duì)不足的主要原因是藥師規(guī)模不足、審方能力有差距，以及電子審方系統(tǒng)尚未建立、藥學(xué)服務(wù)信息化水平有待提高。其中值得注意的是，二級(jí)醫(yī)院面臨的審方壓力普遍大于三級(jí)醫(yī)院，超過(guò)半數(shù)的二級(jí)醫(yī)院自身沒(méi)有能力建設(shè)或尚未開(kāi)始使用電子審方系統(tǒng)，另有約1/4的二級(jí)醫(yī)院電子審方系統(tǒng)可靠性不足。在現(xiàn)有藥學(xué)人員規(guī)模不足、能力相對(duì)缺乏的情況下，提高藥學(xué)工作的信息化水平日漸緊迫。雖然智能審方系統(tǒng)已經(jīng)在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開(kāi)，但由于前置審方中還是需要大量的人工審方，尤其是對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的高警示藥品、高風(fēng)險(xiǎn)病患和疑難病患以及危急重診治環(huán)節(jié)等審方，依然需要大量高水平的專(zhuān)業(yè)臨床藥師投入。

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)醫(yī)院審方要求與現(xiàn)狀

2007年施行的《處方管理辦法》[5]中明確提出，需要進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)以確保處方合理性，各醫(yī)院逐漸開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。2010年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[6]中第一次明確提出處方點(diǎn)評(píng)的原則和方法，為統(tǒng)一處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)提供重要參考，處方點(diǎn)評(píng)工作及研究得以廣泛開(kāi)展。國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障部于2018年7月聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]，要求未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配，而藥師成為審核處方第一責(zé)任人。醫(yī)院藥師目前處方審核主要為處方調(diào)劑時(shí)或事后審核，而處方前置審核對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥師能力有更高的要求，目前實(shí)施過(guò)程中面臨較大困難。

從本研究結(jié)果中可以看出，全國(guó)范圍內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展率高達(dá)95.8%，但處方前置審核開(kāi)展率僅有42.7%。通過(guò)不同地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院的對(duì)比可見(jiàn)，二級(jí)醫(yī)院在處方審核與點(diǎn)評(píng)工作中具備很大潛力，但對(duì)于新技術(shù)以及新項(xiàng)目的開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院具備更強(qiáng)的實(shí)力。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]規(guī)定，審方藥師應(yīng)具備藥師及以上職稱(chēng)、具有3年及以上門(mén)急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)處方審核相應(yīng)崗位的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。本研究將處方進(jìn)行分類(lèi)，擬定出不同處方審核藥師應(yīng)具備的資質(zhì)。由結(jié)果可見(jiàn)，對(duì)于一般處方（含住院醫(yī)囑）具備1 2年工作經(jīng)驗(yàn)的藥師即可勝任，而對(duì)于特殊處方應(yīng)具備3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管藥師方可勝任，有些特殊處方甚至需要臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷。對(duì)于審核藥師學(xué)歷，相關(guān)政策文件中并未明確要求。根據(jù)本調(diào)研結(jié)果可見(jiàn)，除二級(jí)醫(yī)院一般處方審方藥師學(xué)歷為專(zhuān)科以外，其他處方均要求審方藥師學(xué)歷為本科以上，對(duì)于某些特殊處方甚至要求臨床藥學(xué)本科學(xué)歷以上。

3.2 補(bǔ)償機(jī)制

美國(guó)、加拿大均有各自的藥事補(bǔ)償機(jī)制，而處方審核是其中一部分[7]。我國(guó)多位專(zhuān)家呼吁，應(yīng)以處方費(fèi)、藥品管理和儲(chǔ)存管理為基礎(chǔ)，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)[8]。雖然處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展率很高，處方審核與點(diǎn)評(píng)也在多個(gè)文件中作為強(qiáng)制性項(xiàng)目，但全國(guó)范圍內(nèi)尚缺乏處方審核與點(diǎn)評(píng)的補(bǔ)償機(jī)制。處方點(diǎn)評(píng)常作為合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)給予補(bǔ)償。甄健存等[3]研究表明，行政干預(yù)及補(bǔ)償可以促進(jìn)本地區(qū)醫(yī)院處方合理率提升。處方前置審核由于開(kāi)展時(shí)間較短，開(kāi)展范圍較小，目前僅很少地區(qū)或醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。處方前置審核開(kāi)展壓力主要包括電子審方系統(tǒng)缺乏及審方藥師專(zhuān)業(yè)能力不足。電子審方系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療信息化程度有較高要求[2]，同時(shí)審方系統(tǒng)本身價(jià)格較貴也是普及度較低的因素。這需要衛(wèi)生行政部門(mén)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對(duì)此項(xiàng)工作的投入。藥師專(zhuān)業(yè)能力與藥師學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)均有很大關(guān)系，二級(jí)醫(yī)院藥師學(xué)歷仍普遍較低，且日常工作中用藥相對(duì)簡(jiǎn)單，是審方能力不足的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高警示藥品，二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為具備臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷者方可勝任，但三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為具備審方、調(diào)劑崗位經(jīng)驗(yàn)才可?？梢?jiàn)，三級(jí)醫(yī)院對(duì)于審核處方人員的要求較二級(jí)醫(yī)院更高。利用三級(jí)醫(yī)院較高的教學(xué)水平，舉辦地區(qū)性處方審核專(zhuān)題培訓(xùn)與考核，是切實(shí)提高藥師審方能力的有效途徑之一。這同樣需要衛(wèi)生行政部門(mén)的大力支持與投入。

4 結(jié)語(yǔ)

處方審核與點(diǎn)評(píng)能切實(shí)促進(jìn)合理用藥[2，9]，故而受到衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。但處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量參差不齊，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。區(qū)域性處方點(diǎn)評(píng)[3，10]能夠很好解決點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，促進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工具、標(biāo)準(zhǔn)、范圍等多方面達(dá)到新的高度。本研究未涉及處方審核與點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量，可在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展統(tǒng)一的處方點(diǎn)評(píng)工作，以評(píng)估不同地區(qū)、不同醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的質(zhì)量。