潘秀敏，張金立2，閆紅麗，李夢琳，郭敬如

(1．河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000)

隨著腹腔鏡技術進步，腹腔鏡下保留腎單位手術(laparoscopic nephron sparing surger, LNSS)越來越多應用于臨床，LNSS患者腫瘤特異性存活率與根治性切除比較無明顯差異，遠期死亡風險明顯較低[1-2]，成為T1期腎腫瘤的首選手術方法[3]。LNSS術后腎功能受基礎腎功能、腎單位保留數量及熱缺血時間(warm ischemia time, WIT)影響，而WIT在其中起關鍵作用[4]。腎動脈阻斷方式主要包括腎動脈主干全阻斷(main renal artery clamping, MRAC)、節(jié)段性腎動脈阻斷、“零”血管阻斷、選擇性腎動脈阻斷[5-6]。傳統(tǒng)保留腎單位手術，多采用MRAC，達到減少術中出血，改善手術視野的目的，利于腫瘤切除及腎臟修復。但該技術會導致腎熱缺血并對腎功能產生不良影響[7]。隨著腹腔鏡技術普及與發(fā)展，高選擇性腎動脈阻斷術(selective segmental renal artery clamping, SSRAC)輔助保腎手術越來越多應用于LNSS，它不僅可以獲得腫瘤供應血管阻斷效果[8]，還能有效減少患者腎臟WIT，降低腎臟損傷風險[9-10]。本研究采用SSRAC下腹腔鏡保留腎單位手術治療T1期局限性腎腫瘤患者，評估其療效及圍術期腎功能變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月至2018年10月收治的T1期局限性腎腫瘤患者84例，其中行SSRAC下LNSS 42例(S組)，行MRAC下LNSS 42例(M組)。入組標準：(1)術前腎臟CT血管成像(CT angiography, CTA)顯示腫瘤血供腎臟二級或三級血管；(2)T1期腫瘤，腫瘤直徑≤4 cm(根據美國癌癥聯(lián)合委員會TNM分期)；(3)R.E.N.A.L 評分為4～7分；(4)術前血清肌酐值正常；術后病理證實為腎腫瘤。排除標準：(1)孤立腎；(2)伴有嚴重心腦血管病變、糖尿?。?3)嚴重肝、肺、凝血、免疫功能異常；(4)合并其他部位惡性腫瘤或區(qū)域淋巴結轉移、遠處轉移。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者臨床資料統(tǒng)計

1.2 手術方法

1.2.1 S組手術方法

患者全麻成功，行健側臥位，腰部抬高。于腰區(qū)(患側)取4孔入路，擴張后腹腔操作空間，形成CO2氣腹，壓力維持1.60～2.22 kPa。確定腰大肌位置，縱行切開后腹膜，有效分離腹膜及Gerota筋膜外脂肪組織，剪開Gerota筋膜及腎脂肪囊，用超聲刀分離腎門周圍脂肪，顯露腎門部血管。參照腎血管造影結果，檢查腎動脈及其分支位置有無變異。分離腎臟腫瘤，明確腫瘤范圍及主要血供，游離腎段動脈，用無損傷止血夾夾閉供應腫瘤的腎段動脈，達到全阻斷腫瘤動脈血供，計時。切除腫瘤，止血、縫合切緣。開放夾閉的腎段動脈，計時。加強縫合，手術結束。

1.2.2 M組手術方法

建立通道后，打開Gerota筋膜，游離腎臟，顯露腎動脈，鉗夾腎動脈，阻斷血流并開始計時，切除腫瘤，修復創(chuàng)面，去除腎蒂鉗恢復血流，腎動脈阻斷計時結束，取出腫瘤，關閉切口。

1.3 監(jiān)測指標

(1)監(jiān)測組間患者圍術期情況：時間、出血量、WIT、術后引流時間、術后住院時間、切緣陽性率。(2)于術前和術后1 d、術后1個月檢測SCr、BUN值。(3)記錄術中、術后并發(fā)癥(出血、尿漏、肺部感染、切口感染、腎周感染、)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

所有手術順利完成，均無手術切緣陽性，無術中中轉為MRAC。S組手術時間、術中失血量較M組增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組術中WIT、術后引流量、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同組患者圍手術期指標比較

2.2 腎功能

2組術前SCr、BUN水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1 d SCr、BUN水平較術前顯著升高，S組術后1 d SCr、BUN顯著低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組術后1個月SCr、BUN水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同組患者圍手術期腎功能比較

2.3 并發(fā)癥

2組患者術中術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同組患者并發(fā)癥統(tǒng)計(n=42)

3 討論

腎動脈阻斷是保腎手術中為減少腎實質出血常采取的手術方法，由此不可避免會造成腎熱缺血損傷[11-12]。熱缺血損傷實質是缺血再灌注損傷，術中長時間熱缺血損傷會一定程度影響術后腎功能恢復[13-14]。目前，術中阻斷腫瘤供應腎段動脈，減少其所支配腎段血供后再行LNSS具有較大臨床優(yōu)越性。不會對腫瘤以外其他正常腎組織血供造成影響，又可減少術中出血。術中腎臟WIT是影響保腎手術術后腎臟功能的獨立因素[15]。因此，在保證切緣陰性前提下，如何縮短WIT及再灌注損傷，保留更多有功能的腎單位，是LNSS的關鍵步驟[16]。LNSS術中操作局限在腎臟腫瘤，無需涉及全腎臟，這些特性使SSRAC替代MRAC成為可能。2011年Gill等[17]首次報道阻斷腎臟腫瘤相關腎動脈分支性腎部分切除術，取得較好效果。同年，Shao等[18]報道了應用腎段動脈阻斷技術行保留腎單位術，并提出了腎段動脈阻斷技術的概念。一定程度減少了術中腎臟熱缺血損傷。SSRAC及MRAC 2種技術在腹腔鏡下經后腹腔入路腎部分切除術中的應用尚存在爭議，本研究對84例T1期局限性腎腫瘤患者分別行SSRAC及MRAC下的腹腔鏡腎部分切除手術，比較其臨床效果及優(yōu)缺點。

研究發(fā)現，S組手術時間較M組明顯延長，術中出血量少量增多，這可能與M組術中需要結合術前 CTA結果判斷供應腫瘤的分支血管，并進一步游離腎動脈阻斷腎動脈分支有關。同時本研究還發(fā)現，S組術中WIT、術后引流量、術后住院時間、術中術后并發(fā)癥等指標較M組并未增加，且SSRAC對患者腎臟功能影響較小。究其原因在于，S組僅阻斷腫瘤供血動脈，其他腎實質尚余血供，可減少正常腎組織缺血損傷，并且SSRAC手術時限較寬，使術者能從容準確切除腫瘤，降低切緣陽性率，使手術切緣更薄，保留更多的正常腎單位，細致地縫合創(chuàng)面，一定程度上保證了手術效果，減少術中術后并發(fā)癥，降低對腎臟功能影響。國外報道，與MRAC相比，SSRAC術后患者腎小球濾過率下降幅度明顯減少[19-20]。與本結果相似。隨術后時間延長，保留腎單位手術患者腎臟功能逐漸恢復正常，2組之間SCr、BUN差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，SSRAC技術雖會輕度延長手術時間及增加術中出血，但成功避免了腎熱缺血，獲得優(yōu)于MRAC術后早期腎功能恢復。雖然SSRAC阻斷腫瘤相關腎動脈分支，可減少其余腎組織的缺血損傷，但目前SSRAC尚不能完全實現零缺血，因此，應盡量提升術者技術水平，SSRAC將在保腎手術中具有更廣闊前景。