張 霞，劉中洋

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院研究生內(nèi)科培訓(xùn)基地，遼寧 大連 116021；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是老年人群的常見病，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人口結(jié)構(gòu)的變化，中國(guó)逐漸進(jìn)入人口老齡化時(shí)期，COPD成為威脅老年人身心健康及生活質(zhì)量的重要慢性疾病之一。COPD病程遷延、反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的身心造成了極大危害。2019 GOLD指南提到，焦慮是COPD的合并癥之一[1-2]。目前關(guān)于COPD共病焦慮的相關(guān)危險(xiǎn)因素、診療措施的研究越來越多，本文就COPD伴焦慮的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

COPD在人群中有很高的發(fā)生率，中國(guó)肺健康研究(CPH)估計(jì)，20歲及20歲以上的成年人中，肺活量減少型COPD的患病率為8.6%，相當(dāng)于9 990萬人[3]。近年關(guān)于COPD患者并發(fā)焦慮的大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)缺如，可查詢的數(shù)據(jù)資料來源大多為小樣本，且發(fā)病率不一。研究顯示，焦慮在COPD中的發(fā)生率為8.1%～61.86%[4-6]。國(guó)外的研究顯示，COPD中焦慮的患病率在門診為13%～46%，住院患者為10%～55%[7]。COPD患者的共病焦慮以廣泛性焦慮癥、恐慌癥和特定的恐懼癥最常見[8]。

2 危險(xiǎn)因素

COPD患者出現(xiàn)焦慮障礙的高危因素不僅與COPD本病的病因及癥狀相關(guān)，與患者自身?xiàng)l件的聯(lián)系同樣密切。這些高危因素大體可以分為病因相關(guān)、癥狀相關(guān)與患者的自身因素3類。

2.1病因相關(guān) 吸煙為COPD的病因之一，研究表明，吸煙也是共病焦慮出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[9-10]。每年吸煙大于400支的COPD患者更容易伴發(fā)焦慮障礙[9]，但另一項(xiàng)研究否認(rèn)了吸煙水平在焦慮發(fā)生中的作用[11]。

2.2癥狀相關(guān) 慢性咳嗽時(shí)間、呼吸困難及活動(dòng)耐力降低與焦慮有關(guān)。研究表明，有15～30年咳嗽病史的患者，其漢密爾頓焦慮評(píng)分比低于10年咳嗽病史的患者評(píng)分高[10]。COPD急性發(fā)作時(shí)易出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重的呼吸困難伴有瀕死感，Tetikkurt等[11]證實(shí)，呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降與焦慮癥狀的存在有顯著相關(guān)性。一項(xiàng)針對(duì)老年COPD患者的研究顯示，焦慮組在CAT評(píng)分、呼吸困難分級(jí)、既往1年中急性加重次數(shù)、FEV1%pred、FEV1/FVC方面與無焦慮組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[12]。呼吸困難癥狀是患者入院前體驗(yàn)恐慌和恐懼的重要誘因[13]。

2.3自身因素 患者多項(xiàng)自身因素均與焦慮的發(fā)生有關(guān)，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持、陪護(hù)人員。較年輕的COPD患者更易出現(xiàn)焦慮，這可能與患者對(duì)疾病的抗拒心理有關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)α-1抗胰蛋白酶缺乏癥相關(guān)性COPD的研究顯示，年輕時(shí)患病，特別是單身，可能更容易出現(xiàn)更糟糕的心理和臨床結(jié)果[14]。有研究支持女性比男性容易出現(xiàn)焦慮[9], 有研究則認(rèn)為男性比女性容易伴發(fā)焦慮[10]。具有大學(xué)及以上學(xué)歷且從事腦力勞動(dòng)的COPD患者出現(xiàn)焦慮的可能性大[6, 15]。經(jīng)濟(jì)收入及住院繳費(fèi)方式同樣影響患者的焦慮情緒，較低的收入及自費(fèi)住院給患者帶來很大的經(jīng)濟(jì)壓力，由此而產(chǎn)生的心理壓力造成患者焦慮。此外，擁有良好家庭關(guān)懷的患者常常有較低的焦慮發(fā)生率[16]。研究顯示，有照顧者與COPD患者伴隨焦慮癥狀顯著相關(guān)，如果COPD患者的心理健康狀況不佳，很可能會(huì)影響其護(hù)理人員的幸福感、情緒狀態(tài)和心理健康，反之亦然[17-18]。

3 診斷方法

盡管共病焦慮在COPD中具有較高的發(fā)生率，但共病焦慮的診斷常常不足，醫(yī)生在接診COPD患者時(shí)往往只關(guān)注本病的進(jìn)展及治療，缺乏對(duì)心理共病的判斷，尤其首先接觸患者的往往是基層醫(yī)生，而基層醫(yī)生對(duì)心理障礙共病的知識(shí)較為缺乏。因此，提高醫(yī)生尤其是首診醫(yī)生對(duì)患者心理共病的關(guān)注是很重要的。對(duì)于共病焦慮診斷可能并不需要過度專業(yè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目的是便捷的判斷患者是否存在焦慮，以便更好地治療COPD。因此，一些簡(jiǎn)單的焦慮量表是比較合適的。常用的焦慮量表包括醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、Zung 式焦慮自評(píng)量表(Zung Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、一般健康問卷(General Health Questionnaire, GHQ)、患者健康問卷(Patient Health Questionnaire, PHQ)、老年焦慮量表(Geriatric Anxiety Inventory, GAI)、狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)、貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory, BAI)等。因焦慮的一些軀體癥狀如呼吸困難、睡眠、食欲不佳等與COPD的癥狀有一定的重疊，因此量表有時(shí)對(duì)焦慮的診斷存在偏移。痰液細(xì)胞學(xué)檢查可作為診斷COPD患者精神障礙的一種非侵入性診斷工具[11]。

4 治療方法

許多患者在COPD惡化期間出現(xiàn)了短暫的焦慮情緒，這種焦慮情緒通常不需要治療，只需要解除患者的癥狀焦慮情緒即可消失。但當(dāng)焦慮情緒發(fā)展為影響COPD治療效果及患者自身感受的程度時(shí)，需要采取合理的治療方案。目前關(guān)于COPD伴發(fā)焦慮障礙的治療方案主要包括認(rèn)知行為療法、肺康復(fù)治療和藥物治療。

4.1認(rèn)知行為療法 有證據(jù)表明，認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)等非藥物干預(yù)措施與藥物干預(yù)一樣有效，可能是焦慮障礙患者的首選[19]。Heslop-Marshall等[20]報(bào)道了呼吸科護(hù)士給予CBT治療(一對(duì)一治療，平均4次)能有效降低焦慮癥狀、急診和住院的次數(shù)。而相比于面對(duì)面的心理治療，通過電話進(jìn)行認(rèn)知行為治療有更好的臨床效果[21]。

4.2肺康復(fù)治療 肺康復(fù)治療包括有氧運(yùn)動(dòng)、肺功能訓(xùn)練和心理教育[22-23]。運(yùn)動(dòng)型肺康復(fù)治療可能是最有效的緩解情緒癥狀的方式[19, 23]，結(jié)合心理治療也可以改善心理結(jié)果[24]。通過漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練、心理教育等方式，使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)耐受性，減少呼吸困難，是治療COPD的一種重要措施，其目的是使病人恢復(fù)到獨(dú)立功能的最高水平[25]。肺康復(fù)治療可以有效緩解COPD患者的焦慮情緒，同時(shí)對(duì)呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力也有改善[26]。

4.3心理治療 施行個(gè)性化護(hù)理可以提高治療依從性、緩解焦慮情緒，有助于病情恢復(fù)[27]，個(gè)性化護(hù)理是根據(jù)患者的不同情況給予不同的護(hù)理，包括個(gè)性化心理護(hù)理、呼吸訓(xùn)練、氧療等。心理干預(yù)可以促進(jìn)肺功能改善，提高細(xì)胞免疫功能[28]。

4.5中醫(yī)藥治療 COPD在中醫(yī)上稱為肺脹，是一個(gè)正虛邪實(shí)的病機(jī)，焦慮在中醫(yī)中有氣血虧虛、痰瘀內(nèi)阻的說法，COPD合并焦慮的中醫(yī)證候特征與COPD病機(jī)基本相同，藥物治療原則以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主[34]，培土生金法、固本養(yǎng)心湯、柴胡舒肝散、化痰解郁湯等對(duì)改善焦慮及COPD的癥狀有較好的療效。

焦慮情緒是COPD患者發(fā)病時(shí)最易出現(xiàn)的不適情緒，短暫的焦慮情緒在呼吸困難解除后可以自行緩解，但當(dāng)焦慮情緒進(jìn)展為焦慮障礙時(shí)，往往會(huì)影響COPD的治療效果及預(yù)后，增加其急性加重率[35]、病死率[36]等。對(duì)伴有焦慮的COPD患者而言，僅僅治療軀體癥狀是不足夠的，心理障礙也需同時(shí)治療。然而，最重要的還是要從源頭解除焦慮或者說減少焦慮的發(fā)生，這就需要關(guān)注焦慮發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

迄今為止，人們已經(jīng)得出年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持、陪護(hù)人員、吸煙、呼吸困難、慢性咳嗽時(shí)間是焦慮發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以上這些因素又可分為可控因素和不可控因素。家庭支持、陪護(hù)人員、吸煙、呼吸困難可以認(rèn)為是可控因素，其他因素可以認(rèn)為是不可控因素。這些因素是相互影響的，比如良好的家庭支持、心態(tài)開朗的陪護(hù)人員會(huì)潛移默化的影響患者，使患者心情愉悅。戒煙及提倡不吸煙是非常重要的舉措，不僅是對(duì)COPD患者，對(duì)許多慢性疾病均具有非常重要的意義。在此基礎(chǔ)上，可以減少疾病的急性發(fā)作，呼吸困難癥狀自然也減少。此外，自我效能感在緩解患者焦慮方面有顯著作用，以問題為導(dǎo)向的患者可以更好地應(yīng)對(duì)疾病發(fā)作時(shí)的癥狀并減少焦慮[37]。

關(guān)于COPD伴發(fā)焦慮，未來仍需要更深一步的研究：(1)仍需要大樣本的數(shù)據(jù)來支持吸煙及性別對(duì)焦慮的影響；(2)是否還存在其他相關(guān)因素增加COPD患者焦慮的發(fā)生率；(3)基層醫(yī)療人員需提高心理疾病方面的知識(shí)，提高對(duì)COPD身心疾病的識(shí)別能力。