張巖，李文貴，高萬(wàn)軍，紀(jì)紅梅

天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800

新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)自武漢市暴發(fā)流行以來(lái)，已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)迅速蔓延。此次疫情傳染性強(qiáng)、傳播途徑多、潛伏期長(zhǎng)，而且人群普遍易感，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重甚至危及生命[1～5]。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療是防控新冠肺炎傳播流行的關(guān)鍵措施?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第六版)》要求，確診新冠肺炎需要滿足實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，或病毒基因測(cè)序，與已知新型冠狀病毒高度同源。但核酸檢測(cè)或病毒基因測(cè)序操作繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)室和技術(shù)人員要求高，不適合對(duì)疑似患者的快速診斷[6]。胸部CT是肺部疾病重要的檢查手段之一，也是新冠肺炎診療方案中指定影像學(xué)檢查方法。新冠肺炎胸部CT影像表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合流行病學(xué)史和臨床癥狀等能夠早期診斷新冠肺炎，從而做到早隔離、早治療。本研究分析了成人新冠肺炎胸部薄層CT圖像特征，旨在為臨床醫(yī)師及早診斷新冠肺炎提供影像學(xué)參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月27日～2月13日天津市某醫(yī)院收治的成人新冠肺炎患者24例。所有患者符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]：發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史；臨床表現(xiàn)滿足以下任意2條，有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，具有新冠肺炎胸部影像學(xué)特征，發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档汀⒘馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少；咽拭子或下呼吸道分泌物實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性?；颊吣?0例、女14例，年齡21～76歲、中位年齡54歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱19例(T：37.3～38.9 ℃，以低熱為主)，干咳2例，流涕2例，腹瀉1例(稀水樣便)。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常11例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低10例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低3例；②血生化：轉(zhuǎn)氨酶升高7例，肌酐升高2例，C反應(yīng)蛋白升高15例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 胸部CT掃描與圖像分析 所有患者入院后盡快在特定機(jī)房行胸部CT掃描?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，雙上臂上舉置于頭部上方兩側(cè)，采用德國(guó)Siemens Emotion 16層螺旋CT，屏氣狀態(tài)下連續(xù)掃描肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流使用智能毫安(50～300 mA)，掃描層厚8 mm，螺距1.0，準(zhǔn)直寬度0.75 mm×16，矩陣512×512，掃描結(jié)束后進(jìn)行1 mm薄層重建。采用雙盲法由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部放射學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師獨(dú)立閱片。閱片結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)雙方討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。在CT肺窗圖像上，觀察病變部位、分布、形態(tài)、邊緣、密度等特征；在CT縱隔窗圖像上，觀察有無(wú)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜增厚等肺外改變。

2 結(jié)果

24例新冠肺炎患者可見(jiàn)不同程度肺浸潤(rùn)性病變。病變部位和分布：累及單肺葉4例，其中右肺中葉1例、右肺下葉1例、左肺上葉1例、左肺下葉1例；累及單肺6例，其中左肺4例、右肺2例；累及雙肺14例，其中雙肺下葉5例、雙肺上葉1例、雙肺下葉及左肺上葉4例、右肺中葉及左肺上葉1例、雙肺上下葉3例。

CT肺窗圖像表現(xiàn)：①磨玻璃影13例，位于胸膜下或沿支氣管血管束走行分布，平行于胸膜或垂直于支氣管血管束。其中，云霧狀、斑片狀磨玻璃影1例，呈外周分布，內(nèi)見(jiàn)多條增粗的血管影相連，呈“血管充血征”(見(jiàn)圖1)；鋪路石征4例，密度略高，范圍略大，由增厚小葉間隔、多發(fā)血管影和磨玻璃影共同形成(見(jiàn)圖2)；刺梨征3例，結(jié)節(jié)狀磨玻璃影周?chē)?jiàn)多發(fā)毛刺(見(jiàn)圖3)；灰雪征4例，片狀磨玻璃影內(nèi)散布斑點(diǎn)狀透亮區(qū)(見(jiàn)圖4)；蝙蝠翼征1例，病變呈蝙蝠飛翔狀態(tài)。②混合磨玻璃影6例。其中，斑片狀實(shí)變影伴磨玻璃影3例，實(shí)變影位于中央，周?chē)h(huán)繞磨玻璃影；暈結(jié)征2例，結(jié)節(jié)狀實(shí)變周?chē)誓ゲＡ灜h(huán)(見(jiàn)圖5)；反暈征1例，病灶中央為磨玻璃影，外周為環(huán)形致密影(見(jiàn)圖6)。③實(shí)變影3例，位于胸膜下，呈矩形、扇形、環(huán)帶狀，邊界清楚，邊緣平直或輕度內(nèi)凹，部分與胸膜相連。其中，實(shí)變影伴纖維化病變2例，病變內(nèi)及周?chē)鳁l影，多平行于胸膜分布(見(jiàn)圖7)。④類(lèi)支氣管肺炎改變2例，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)沿支氣管血管束分布的斑片狀、結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影，邊緣模糊，部分支氣管壁略增厚，但未見(jiàn)樹(shù)芽征。

CT縱隔窗圖像表現(xiàn)：胸膜增厚3例，未見(jiàn)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。

3 討論

2019年12月在武漢市暴發(fā)流行的新冠肺炎病原體是新型冠狀病毒，屬于β屬冠狀病毒，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性85%以上。有研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒感染人體細(xì)胞和SARS冠狀病毒一樣，其感染過(guò)程是通過(guò)冠狀病毒表面的S蛋白與人體細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體結(jié)合實(shí)現(xiàn)的[3]。新型冠狀病毒有很強(qiáng)的對(duì)人感染能力，因此此次疫情的傳染性非常強(qiáng)。目前，防控新冠肺炎傳播流行的關(guān)鍵措施是早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第六版)》要求，確診新冠肺炎需要滿足實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，或病毒基因測(cè)序與已知新型冠狀病毒高度同源。但核酸檢測(cè)或病毒基因測(cè)序操作繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)室和技術(shù)人員要求高，不適合對(duì)疑似患者的快速診斷，可能會(huì)對(duì)新冠肺炎的防控隔離和及時(shí)治療造成影響[6]。胸部CT是肺部疾病重要的檢查手段之一。根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，新冠肺炎患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)要早于臨床癥狀[7]。因此，胸部CT檢查結(jié)合流行病學(xué)史和臨床癥狀等能夠早期診斷新冠肺炎，而胸部薄層CT能夠顯示肺部精細(xì)結(jié)構(gòu)，更清晰地顯示新冠肺炎患者肺部影像學(xué)特征，為臨床醫(yī)師早期診斷提供更有價(jià)值的影像學(xué)參考。

圖1 雙肺多發(fā)磨玻璃影

圖2 雙肺鋪路石征

圖3 右肺下葉刺梨征

圖4 左肺上葉灰雪征

圖5 左肺上葉前段暈結(jié)征

圖6 右肺上葉反暈征

圖7 右肺實(shí)變與纖維化

新型冠狀病毒顆粒微小，直徑60～140 nm，能夠隨氣流播散至氣道遠(yuǎn)端[8]，多首選侵犯皮層肺組織的細(xì)支氣管或肺泡上皮，病灶分布逐步由外周向中央擴(kuò)展。病變?cè)缙谥饕奂胺伍g質(zhì)，病理表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[9]。因此，病變?cè)缙谠谛夭勘覥T影像上以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為磨玻璃影、細(xì)網(wǎng)格影及部分支氣管壁增厚。由于新型冠狀病毒多數(shù)首先到達(dá)肺外周進(jìn)行氣體交換的區(qū)域，故病變多分布于胸膜下。進(jìn)展期病變廣泛累及肺泡，造成彌漫性肺泡損傷、肺透明膜形成伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出[9]，在胸部薄層CT影像上呈現(xiàn)斑片狀密度增高影，甚至實(shí)變影，病變沿肺小葉蔓延，多個(gè)肺小葉融合形成不按肺葉段分布而平行胸膜分布改變，胸膜下的肺皮質(zhì)小葉呈現(xiàn)扇形、矩形或環(huán)帶形，肺門(mén)旁的髓質(zhì)小葉形成蝙蝠翼征。重癥期肺泡壁塌陷，上皮細(xì)胞脫落，肺泡內(nèi)充填脫落的上皮細(xì)胞和纖維蛋白構(gòu)成的透明膜等，影像表現(xiàn)為混合磨玻璃影或?qū)嵶冇癧10]。轉(zhuǎn)歸期病灶開(kāi)始修復(fù)機(jī)化，邊界清楚、平直或凹陷，磨玻璃影及實(shí)變影被吸收或轉(zhuǎn)為纖維化改變[11，12]。根據(jù)新型冠狀病毒所致肺臟病理學(xué)改變，可以理清新冠肺炎的胸部薄層CT圖像特點(diǎn)，即早期磨玻璃影常伴鋪路石征、血管充血征、灰雪征，進(jìn)展期出現(xiàn)混合磨玻璃影及實(shí)變影，混合磨玻璃影表現(xiàn)為暈結(jié)征或反暈征，實(shí)變影內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征或類(lèi)支氣管肺炎表現(xiàn)，轉(zhuǎn)歸期磨玻璃影及實(shí)變影被吸收，病灶機(jī)化及纖維化。本組新冠肺炎病例胸部薄層CT圖像表現(xiàn)多樣化，表現(xiàn)為云霧狀、斑片狀磨玻璃影或混合磨玻璃影、實(shí)變影和類(lèi)支氣管肺炎改變，病灶內(nèi)“血管充血征”、鋪路石征、灰雪征常見(jiàn)，均未見(jiàn)胸腔積液和肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，與上述新型冠狀病毒所致肺臟病理學(xué)改變基本一致。

雖然新冠肺炎胸部薄層CT圖像有一定特征性，但要與甲型流感病毒肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、支原體肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎、肺泡出血、肺水腫鑒別。甲型流感病毒肺炎發(fā)病有明顯季節(jié)性，多高熱，早期胸部CT影像可出現(xiàn)磨玻璃影，病情進(jìn)展迅速，易發(fā)展為重癥肺炎[13]。SARS的病原體亦為β屬冠狀病毒[14]，患者多高熱，發(fā)病早期磨玻璃影和實(shí)變影主要位于胸膜下，病情進(jìn)展快，多肺葉受累，甚至出現(xiàn)“白肺”，可遺留更嚴(yán)重的肺纖維化[15]，而新冠肺炎患者多低熱、肺纖維化不明顯。支原體肺炎在兒童和青少年人群中常見(jiàn)，患者咳嗽癥狀重，支原體抗體滴度升高，胸部CT影像表現(xiàn)為磨玻璃影、肺段或肺葉實(shí)變影伴樹(shù)芽征，胸腔積液及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大較常見(jiàn)[16]。耶氏肺孢子菌肺炎多見(jiàn)于免疫功能低下人群，胸部CT特征性影像為磨玻璃影，呈斑片狀、地圖狀，向心性分布，胸膜下見(jiàn)月弓征，可伴有網(wǎng)結(jié)影、纖維化改變及薄壁囊腔，而新冠肺炎病灶多胸膜下分布，少見(jiàn)月弓征及薄壁囊腔。肺泡出血是以肺泡毛細(xì)血管基底膜被廣泛破壞，充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞在肺間質(zhì)內(nèi)堆積為特征，不是獨(dú)立疾病，患者咯血常見(jiàn)，連續(xù)支氣管肺泡灌洗液血性成分增加，胸部CT影像表現(xiàn)為病灶呈中央分布，磨玻璃影為主伴實(shí)變影，邊緣模糊，急性期很少見(jiàn)網(wǎng)格影。肺水腫是在多種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的過(guò)多液體積聚于肺組織內(nèi)的一種狀態(tài)，患者多咳白色或粉紅色泡沫樣痰，胸部CT影像表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶冇?，邊緣模糊，很快融合成片狀，分布與重力有關(guān)，可伴胸腔積液，治療后迅速好轉(zhuǎn)，而新冠肺炎患者多干咳，肺內(nèi)病灶分布與重力無(wú)關(guān)。

總之，成人新冠肺炎胸部薄層CT圖像表現(xiàn)多樣化，在臨床診斷時(shí)需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，從而達(dá)到早診斷、早隔離、早治療的防控目的。