鄭燕

當(dāng)人體出現(xiàn)急性中毒時(shí)，比如甲醇中毒，此時(shí)機(jī)體如果不能夠徹底降解毒物或者毒物的代謝產(chǎn)物時(shí)，臨床醫(yī)生則會(huì)根據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且通過(guò)結(jié)合自身的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)的觀察病人臨床醫(yī)學(xué)報(bào)告，通過(guò)各個(gè)方面的參考指標(biāo)，最佳選擇是通過(guò)血液凈化方法，達(dá)到清除臟器內(nèi)的毒物并且恢復(fù)肝臟功能。因此當(dāng)病人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象時(shí)，對(duì)于一些具體的問(wèn)題，比如，哪些毒物能夠使用血液凈化手段、在什么階段血液凈化效果能夠達(dá)到最好、血液凈化階段什么時(shí)候才能夠終止以及對(duì)于血液凈化方法應(yīng)該如何選擇。近年來(lái)，由于沒(méi)有制定關(guān)于中毒血液凈化的指南，因此，在該領(lǐng)域成立了相應(yīng)的專家小組，對(duì)已知的毒物制定了成熟的血液凈化手段。

1、毒物代謝動(dòng)力學(xué)

在急性中毒血液凈化治療過(guò)程中，會(huì)存在毒物代謝動(dòng)力學(xué)的4個(gè)參數(shù)，但是對(duì)于絕大多數(shù)的毒物并沒(méi)有詳細(xì)的數(shù)據(jù)可以用來(lái)參考。因此對(duì)于大多數(shù)藥物所造成的急性中毒，可以參考正常標(biāo)準(zhǔn)情況下的毒物代謝動(dòng)力學(xué)來(lái)進(jìn)行血液凈化，同時(shí)也存在極少數(shù)的藥物可能由于藥劑使用過(guò)量導(dǎo)致中毒，因此才具有代謝動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。以下則對(duì)4個(gè)參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1.1相對(duì)分子質(zhì)量

通常認(rèn)為，血液凈化清除毒物的清除率與相對(duì)分子質(zhì)量有著一定的聯(lián)系，兩者之間是存在反比關(guān)系，當(dāng)毒物的相對(duì)分子質(zhì)量越大則血液凈化清除率就越低。如今，透析器具有高效能、高通量、更大表面積的透析膜，更高的超濾系數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，使得大分子的溶質(zhì)可以通過(guò)透析，可以在血液清除過(guò)程中，起到更高的超濾作用。同時(shí)在透析液速率和血流速度保持穩(wěn)定的前提之下，相對(duì)分子質(zhì)量越小，則血液凈化的清除率就越高，并且，中等相對(duì)分子質(zhì)量的溶質(zhì)也得到了較高的清除率。目前，用于骨髓流管型腎病的高截留量透析膜，取得了重要研究進(jìn)展。因此，權(quán)衡透析的指標(biāo)已經(jīng)不再像以往一樣是以相對(duì)分子質(zhì)量的大小作為標(biāo)準(zhǔn)了。

1.2蛋白結(jié)合率

部分毒物與蛋白之間有較高的結(jié)合率，兩者之間形成的蛋白復(fù)合體，則無(wú)法通過(guò)透析膜，因此則根據(jù)毒物與蛋白結(jié)合率不同針對(duì)性地選擇不同的透析方法，比如血液濾過(guò)和透析則適合于蛋白結(jié)合率低于80%的，血液灌流術(shù)則與之相反。在血漿中存在的毒物，與血漿蛋白進(jìn)行結(jié)合需要按照一定的比例關(guān)系，會(huì)在體內(nèi)同時(shí)存在兩種不同類型的毒物，比如結(jié)合型或者游離型，因此，在血漿中的游離型毒物，盡管與蛋白之間有著較高的結(jié)合率，仍然是能夠被透析的。還可以通過(guò)一些其他手段來(lái)代替普通的透析液，比如蛋白碳酸氫鹽透析，同時(shí)也還可以采取一些高通量透析器或者替代治療技術(shù)。

1.3來(lái)源性清除率

在單位時(shí)間內(nèi)，肝、腎等器官能夠清除體液中存在的毒物或者藥物量，則為藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并且根據(jù)清除毒物的部位進(jìn)行命名，比如肝臟清除率則是由肝臟進(jìn)行毒物清除，腎臟清除率則是由腎臟進(jìn)行毒物清除。當(dāng)病人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象后，不能夠第一時(shí)間內(nèi)采取血液凈化手段，需要先明確此毒物是否符合血液凈化條件，因此可以比較血液凈化的清除率以及毒物的內(nèi)源性清除率。

1.4分布容積

理論上指的是毒物在體內(nèi)分布的具體情況?？梢酝ㄟ^(guò)毒物的分布情況來(lái)判斷急性中毒患者是否適合血液凈化，當(dāng)毒物的分布容積<1L/kg時(shí)，則可以進(jìn)行血液凈化。除此之外，還存在著一些血液凈化難以清除的情況，主要是由于毒物的分布容積大，分布在血管外，因此當(dāng)分布容積>1L/kg時(shí)，則不能夠采取血液凈化方法。但是對(duì)于一些毒物，比如百枯草，由于在峰值出現(xiàn)之前，百枯草的毒素還并未向肺組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移，則此時(shí)必須要及早的采取血液凈化，越早的采取灌流措施，越能夠減輕臟器的損傷程度。

2、透析效能

透析效能指的是患者在食物中毒之后，盡管進(jìn)行了血液凈化，但毒物濃度的變化但卻不能夠確切的反映出中毒靶器官的情況。則根據(jù)毒物被消除的比例以及機(jī)體的總消除率，制定了血液凈化的等級(jí)表用來(lái)評(píng)定清除毒物的透析效能。

3、適應(yīng)癥的差異性

在目前階段，中毒的血液凈化的適應(yīng)癥在國(guó)內(nèi)外都存在著不同的認(rèn)知。主要可以分為以下幾種：第一，患者在接受正規(guī)治療之后，但是病情卻繼續(xù)惡化;第二，病情癥狀惡化較為嚴(yán)重，呼吸衰竭、意識(shí)障礙程度加重;第三，患者中毒之后，可能會(huì)引起腎功能衰竭甚至多器官功能衰竭;第四，由于甲醇或白草枯中毒的患者可能會(huì)引起身體代謝紊亂。因此提出了幾條血液凈化過(guò)程中透析的適應(yīng)癥，比如，急性腎損傷、酸堿平衡遭到破壞以及藥物或毒物中毒。

4、基于證據(jù)的推薦建議

首先結(jié)合不同的領(lǐng)域，比如毒理學(xué)、急診科，成立相關(guān)的急性中毒血液凈化的治療小組;其次，通過(guò)在文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)并加以分析，解決關(guān)于血液凈化的一系列問(wèn)題;最后進(jìn)行專家投票來(lái)確定建議的可行性。

正是由于藥物的代謝動(dòng)力學(xué)為血液凈化治療提供了理論依據(jù)，并且在這前提之下，通過(guò)總結(jié)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，才制定出常見(jiàn)毒物的血液凈化推薦建議。由于現(xiàn)階段的毒物種類、品種數(shù)量繁多，因此需要不斷的豐富血液凈化推薦建議，為救治急性中毒患者提供更多的可能性，已經(jīng)刻不容緩。