張湫果

一、村衛(wèi)生室角色定位及當(dāng)前發(fā)展情況

村衛(wèi)生室是村級(jí)單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新醫(yī)改后將以前的村衛(wèi)生室、村衛(wèi)生所、村醫(yī)療點(diǎn)進(jìn)行合并，并對(duì)村衛(wèi)生室的職能、衛(wèi)生條件進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定。村衛(wèi)生室在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)廣泛存在，在滿足村民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求中占有極為重要的地位，在歷史和現(xiàn)實(shí)的因素影響下，大多數(shù)情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村民之間的空白段都由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)，所以村衛(wèi)生室本身具有多重復(fù)雜屬性。

第三次全國(guó)農(nóng)業(yè)普查主要數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)公報(bào)以及國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2016年末，全國(guó)有衛(wèi)生室的村占全部農(nóng)村的比重是81.9%，比十年前提高了7.6個(gè)百分點(diǎn)，2017年全國(guó)村衛(wèi)生室數(shù)量達(dá)到了632057所，村衛(wèi)生室在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的供給中正發(fā)揮著越來越關(guān)鍵的作用，村衛(wèi)生室的建設(shè)也正穩(wěn)步進(jìn)行(表1)。

表1 2017年一些地區(qū)村衛(wèi)生室基本情況

二、2007～2008年和2015年的兩個(gè)調(diào)查

(一)2007～2008年的調(diào)查

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院李彬副教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)于2007～2008年在中國(guó)的中部、北部、東部各選擇了一個(gè)省份采取分層隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行了調(diào)查，共調(diào)查了3省7縣19鄉(xiāng)的112個(gè)村衛(wèi)生室、112名鄉(xiāng)村醫(yī)生以及1003戶農(nóng)村居民，收集了大量原始數(shù)據(jù)。

在村醫(yī)的素質(zhì)上，在被調(diào)查的112名村醫(yī)中，具有鄉(xiāng)村醫(yī)生及以上資格證的比例達(dá)到了93.9%，但是實(shí)際上取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上的僅有10.5%，絕大部分(91.6%)村醫(yī)文化水平都在高中及以下。

在村衛(wèi)生室的服務(wù)提供上，1003戶農(nóng)村居民中，有60%的村民在2周內(nèi)患病會(huì)首選到村衛(wèi)生室就診，2007年4～10月患有慢性病并且選擇去村衛(wèi)生室就診的比例為66.2%。2006 年村民住院共140 次，村衛(wèi)生室進(jìn)行了239次后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練，村衛(wèi)生室也成為村民出院后接受康復(fù)治療的主要場(chǎng)所。調(diào)查的112 個(gè)村衛(wèi)生室中109個(gè)都提供了24h服務(wù)。北部省份村衛(wèi)生室都位于村民活動(dòng)范圍1千米內(nèi)，交通較為發(fā)達(dá)的東部省份也在2千米內(nèi)。在對(duì)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的比較中，絕大部分村民認(rèn)為村衛(wèi)生室村醫(yī)的服務(wù)更為親切。

在村衛(wèi)生室的建設(shè)和設(shè)備配置上，少數(shù)村衛(wèi)生室沒有做到三室分開，基本醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施如聽診器、體溫計(jì)、中西藥品柜、桌椅等配置率達(dá)到了100%，但是一些較為高級(jí)的設(shè)備如心電圖機(jī)、血糖儀、顯微鏡等，以及一些重要的急救設(shè)施，如吸痰器、擔(dān)架等配置率極低。所以設(shè)備配置水平只能滿足簡(jiǎn)單醫(yī)療服務(wù)的需要，而不能達(dá)到進(jìn)行急診急救、大病診療的水平。

在村衛(wèi)生室的收費(fèi)價(jià)格上，根據(jù)調(diào)查，村衛(wèi)生室的收費(fèi)水平的接受度大約為79.5%。2006 年中部省份村衛(wèi)生室處方中，村衛(wèi)生室平均每張?zhí)幏降膬r(jià)格低于30 元。大部分衛(wèi)生室開設(shè)的多種公共衛(wèi)生服務(wù)能獲得來自政府的撥款補(bǔ)貼，較少向村民收費(fèi)。

在存在的問題上，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所藥店之間存在較大的矛盾，調(diào)查發(fā)現(xiàn)村醫(yī)反映出的困難中80%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作中，存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭(zhēng)搶病人，下達(dá)轉(zhuǎn)診人數(shù)和購(gòu)買藥物金額的硬性指標(biāo)，強(qiáng)制規(guī)定村衛(wèi)生室的進(jìn)藥渠道等現(xiàn)象，也較普遍地存在個(gè)體診所和私人藥店通過藥品價(jià)格爭(zhēng)搶患者的現(xiàn)象。另外，村衛(wèi)生室對(duì)自己的角色存在認(rèn)識(shí)不清以及扮演失敗的情況:村衛(wèi)生室很多只是機(jī)械地執(zhí)行上級(jí)分配的任務(wù)，而且由于村醫(yī)的水平不高，村衛(wèi)生室配置水平較低等，村衛(wèi)生室并不能完全履行基本功能，一些地區(qū)村衛(wèi)生室基本轉(zhuǎn)向私人診所的形式，出現(xiàn)亂收費(fèi)、非法行醫(yī)等現(xiàn)象。

(二)2015年的調(diào)查

在2015年9月，中國(guó)科協(xié)創(chuàng)新戰(zhàn)略研究院和北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)北京、江蘇、山東、福建、廣東、黑龍江、河南、湖北、四川、貴州、云南、西藏、陜西、新疆共14個(gè)省(區(qū)、市)進(jìn)行了代表性村衛(wèi)生室的抽樣問卷調(diào)查，并對(duì)福建、廣東、貴州、河南、江蘇、山東、云南、湖南、四川9個(gè)省進(jìn)行了實(shí)地觀察，其中包括1683位機(jī)構(gòu)法人，14131位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，12316位城鄉(xiāng)居民以及10473位鄉(xiāng)村醫(yī)生。

在村醫(yī)的素質(zhì)上，被調(diào)查省份逐漸建立完善了鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)制度，例如，江蘇省自2012年便在中等衛(wèi)生學(xué)校開設(shè)了農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)，到2015年為村衛(wèi)生室定向免費(fèi)培訓(xùn)了3000 多名村醫(yī)，同時(shí)，截止到2015年9月底，江蘇省獲得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的村醫(yī)已經(jīng)超過了2萬名。貴州省、云南省也通過實(shí)施全日制中專學(xué)歷教育項(xiàng)目和下派衛(wèi)生技術(shù)人員等方式培訓(xùn)村醫(yī)。另外，不少省份在村醫(yī)的福利保障上進(jìn)行了探索以提高村醫(yī)的積極性和責(zé)任感，如江蘇省在省級(jí)層面上全面推進(jìn)村醫(yī)的養(yǎng)老保障工作，廣東省實(shí)施了為已離崗接生員和赤腳醫(yī)生發(fā)放生活補(bǔ)助的政策等。但是，實(shí)地調(diào)查也發(fā)現(xiàn)很多村衛(wèi)生室的村醫(yī)并沒有執(zhí)業(yè)資格，甚至一些由藥店老板或村干部兼任村醫(yī)，廣東省被調(diào)查地區(qū)獲得執(zhí)業(yè)資格的村醫(yī)僅占25.7%，涼山彝族自治州5259名鄉(xiāng)村醫(yī)生中沒有注冊(cè)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的達(dá)到了1428人，村醫(yī)整體素質(zhì)的提高仍然任重而道遠(yuǎn)。

在村衛(wèi)生室的服務(wù)提供上，被調(diào)查的14個(gè)省份的服務(wù)能力都有所提高，87.9%和87.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為自己三年來所在村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和基本醫(yī)療服務(wù)能力得到加強(qiáng)。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)上，被調(diào)查的村衛(wèi)生室的86.3%都承擔(dān)著基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，一些省份，如福建省，實(shí)施了健康信息一體化管理，建立一體化的信息管理建設(shè)，全省健康檔案完成率達(dá)到了86%。在診療數(shù)量上，河南省的診療人次由2011年的1.5億人次提高到了2014年的2.3億。在診療技術(shù)上，77.22% 的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)。

在村衛(wèi)生室的建設(shè)和設(shè)備配置上，根據(jù)科協(xié)系統(tǒng)的調(diào)查，村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率較高，達(dá)到了69.5%，江蘇省的達(dá)標(biāo)率更是達(dá)到了100%。在診所面積上，國(guó)家規(guī)定村衛(wèi)生室的建筑面積需在60 平方米以上，而被調(diào)查的省份村衛(wèi)生室平均建筑面積為102.8平方米，有86.5%的村衛(wèi)生室達(dá)到了面積要求。在衛(wèi)生室的功能分區(qū)上，診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室應(yīng)實(shí)行五室分設(shè)，并有單獨(dú)設(shè)立的生活區(qū)，該調(diào)查發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室設(shè)置診療室、治療室、藥房的比例分別為76.4%、68.1%、74.9%，公共衛(wèi)生區(qū)的設(shè)置率僅在26.8%左右。在設(shè)備配置上，被調(diào)查省份大部分都在村衛(wèi)生室的設(shè)備配備上進(jìn)行了一定的財(cái)政投入，其中江蘇省配齊了空調(diào)、電腦、寬帶等基本設(shè)備。

在村衛(wèi)生室的費(fèi)用上，總體上，在14 個(gè)省份中基本藥物制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，河南、江蘇和廣東都達(dá)到了100%的覆蓋率，一些省份(如江蘇)每年都按規(guī)定向村衛(wèi)生室兌付基本藥物制度專項(xiàng)補(bǔ)助資金，極大地減小了村民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

在存在的問題上，調(diào)研發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室建設(shè)仍然存在較大的問題:中西部建設(shè)較為落后，地區(qū)差異明顯，四川省某自治州的村衛(wèi)生建設(shè)達(dá)標(biāo)率只有20%；基本公共服務(wù)工作量大，實(shí)施困難較大但經(jīng)費(fèi)落實(shí)不到位，有43%的村醫(yī)表示沒有足額收到基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，同時(shí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間信息交流存在較大隔閡，分工不明晰，在基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥付上兩者甚至存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。另外，藥物缺乏和不合理用藥問題也較為突出，調(diào)查表明，僅有22.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為配置的藥物可以基本滿足其診療需要，不合理用藥現(xiàn)象也十分明顯，對(duì)病癥的判斷不夠準(zhǔn)確。

三、村衛(wèi)生室在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給中的作用及尚存的問題

(一)村衛(wèi)生室在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給中的作用及近十年中的發(fā)展

不論是2007～2008年的調(diào)查還是近十年后2015年的調(diào)查都可以看出村衛(wèi)生室在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中起到了極為關(guān)鍵的作用。

首先，有助于保障農(nóng)村人民的健康水平。從調(diào)查可見，對(duì)村民來說，從各種小病的治療、慢性病的控制，到一些大病的院前急救和出院康復(fù)都離不開村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室提供的基本的衛(wèi)生服務(wù)，如體檢、打預(yù)防針等很大程度上提高了農(nóng)民的健康水平，衛(wèi)生室進(jìn)行的相關(guān)健康方面的宣傳也提高了農(nóng)村健康知識(shí)的普及程度。另外，大部分村醫(yī)具備基本的專業(yè)水平，在一些常見病上可以為村民提供基本的治療，隨著政府對(duì)村醫(yī)相關(guān)培訓(xùn)的重視和投入增加，村醫(yī)的水平也越來越高。而且從2015年的調(diào)查來看大部分村衛(wèi)生室都能滿足標(biāo)準(zhǔn)的建筑水平和衛(wèi)生水平，更有助于保障村民的健康水平。村衛(wèi)生室距離近，提供服務(wù)的時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較低又具備基本的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備和服務(wù)水平，為不能經(jīng)常前往醫(yī)院看病的農(nóng)村人民提供了極大的便利和健康保障。同時(shí)，與醫(yī)院醫(yī)生相比，村醫(yī)與村民往往熟悉程度較高，更為親切，對(duì)于文化程度相對(duì)偏低的農(nóng)民而言，村醫(yī)更能以易懂的語言與患者進(jìn)行交談。

其次，有助于減少農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出負(fù)擔(dān)。村衛(wèi)生室大部分有國(guó)家進(jìn)行補(bǔ)助，基本藥物制度的落實(shí)也減少了農(nóng)民在看病治病上的負(fù)擔(dān)，有助于幫助村民預(yù)防疾病，減少重大疾病的發(fā)生率，從而減少“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。不論是2007～2008年的調(diào)查還是2015年的調(diào)查，大部分村民對(duì)村衛(wèi)生室的收費(fèi)滿意度也較高，對(duì)村衛(wèi)生室提供的服務(wù)滿意度也較高。

最后，有助于提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平，減輕政府負(fù)擔(dān)，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定。村衛(wèi)生室的存在彌補(bǔ)了從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到村民之間的空白，提高了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的普及度，而且從十年前的調(diào)查可以看出，大部分村衛(wèi)生室可以提供24小時(shí)的服務(wù)，也具備基本的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，再看2015年的調(diào)查，大部分村衛(wèi)生室在建筑面積、建筑布局、功能分區(qū)上都能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平，村衛(wèi)生室的建設(shè)水平、衛(wèi)生水平和服務(wù)水平都有所提高，可見，村衛(wèi)生室在提供公共衛(wèi)生服務(wù)上起到了重要作用，而且隨著時(shí)間推移，村衛(wèi)生室越來越標(biāo)準(zhǔn)化，提供服務(wù)的水平也越來越高。同時(shí)，與私人的合作也減少了政府在提供農(nóng)村公共服務(wù)方面的支出負(fù)擔(dān)和壓力。另外，村衛(wèi)生室對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供有助于緩和農(nóng)民對(duì)健康預(yù)期提高與農(nóng)村基層衛(wèi)生資源嚴(yán)重匱乏之間的矛盾，有助于促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)和諧發(fā)展，起到“穩(wěn)定器”的作用。

同時(shí)，將2007～2008年的調(diào)查和2015年的調(diào)查進(jìn)行比較可以看出，在村醫(yī)的素質(zhì)上，被調(diào)查地區(qū)都從不同角度正在做出努力。在村衛(wèi)生的服務(wù)提供上，信息化程度得到了明顯提高，服務(wù)供給水平也得到了提升，村衛(wèi)生室的建設(shè)和設(shè)備配置水平也都有所提高，在村衛(wèi)生室的收費(fèi)上，基本藥物制度的實(shí)施和落實(shí)較大程度上減輕了村民的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了村衛(wèi)生室的發(fā)展。

(二)尚存在的問題

從2007～2008年的調(diào)查和2015年的調(diào)查都可以發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室的發(fā)展經(jīng)過了近十年的發(fā)展依然存在著較大問題。

1.村醫(yī)的專業(yè)水平有待提高

2007～2008年的調(diào)查和2015年的調(diào)查都反映出鄉(xiāng)村醫(yī)生中普遍存在學(xué)歷較低、專業(yè)水平較低、藥理知識(shí)匱乏的現(xiàn)象，另外，據(jù)2018年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共968611人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)為351723名，注冊(cè)護(hù)士134556名，幾乎一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員沒有獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師或注冊(cè)資格。村醫(yī)專業(yè)水平的不足導(dǎo)致了很多不合理用藥的現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才嚴(yán)重短缺，讓村衛(wèi)生室的發(fā)展陷入了困境，對(duì)其基本衛(wèi)生服務(wù)供給能力和水平提出了挑戰(zhàn)。同時(shí)，規(guī)定的對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的定期全員培訓(xùn)也難以實(shí)現(xiàn)，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生至少要每2年接受一次培訓(xùn)，各級(jí)人民政府和村民委員會(huì)應(yīng)該組織和幫助村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育，但實(shí)際上由于種種因素的限制(如，村醫(yī)人少，不能脫崗專門進(jìn)修)專業(yè)培訓(xùn)落實(shí)難度較大。導(dǎo)致出現(xiàn)村民對(duì)村衛(wèi)生室期待較高與村醫(yī)實(shí)際水平較低的矛盾，政策制度較為詳實(shí)與落實(shí)不力的矛盾。

2.風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不完善

醫(yī)療衛(wèi)生本是一個(gè)存在較高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，由于村醫(yī)的能力有限，誤診情況時(shí)常出現(xiàn)，在隨訪過程中出現(xiàn)的意外或者工傷也不可避免，但是這種風(fēng)險(xiǎn)往往都需要村醫(yī)自己承擔(dān)，而村衛(wèi)生室規(guī)模較小，大部分還是私人經(jīng)營(yíng)，不足以抵抗各種不可抗力因素帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這些會(huì)是村醫(yī)在開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)有所顧忌與有選擇性地服務(wù)的主要緣由。由此，基于責(zé)任主體的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建立就必須提上日程，讓政府一定程度上分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，提高村醫(yī)的積極性，強(qiáng)化村醫(yī)的責(zé)任感，為村民健康提供更好的保障。

3.政府相關(guān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不到位，并導(dǎo)致村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平不高

2015年的調(diào)查問卷數(shù)據(jù)顯示有43%的村衛(wèi)生室不能及時(shí)足額地收到基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。政府補(bǔ)助不能到位直接影響了村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)施水平，影響村衛(wèi)生室的建設(shè)水平，從而影響其公共衛(wèi)生服務(wù)的供給能力。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的撥付上也存在較大的矛盾與分歧，一些地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為村衛(wèi)生室獲得的補(bǔ)助與其工作量不匹配，而村衛(wèi)生室卻很多反映缺乏經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，兩者之間信息交流的缺乏以及產(chǎn)生的矛盾也造成了村衛(wèi)生室發(fā)展的困境。

4.存在藥物缺乏和不合理用藥現(xiàn)象

根據(jù)2015年的調(diào)查，村衛(wèi)生室藥物品種短缺，難以滿足民眾用藥需求，一些村醫(yī)反映常年配不到價(jià)格低的藥物，而且由于配送服務(wù)價(jià)格較高，一些價(jià)格較低的藥物不予配送，導(dǎo)致經(jīng)常性的藥物缺乏。

5.村衛(wèi)生室對(duì)自己的角色認(rèn)識(shí)不清晰，存在與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清的問題

村衛(wèi)生室對(duì)自己的職能了解不足，只是機(jī)械地執(zhí)行任務(wù)，而且在兩次調(diào)查中都出現(xiàn)了村醫(yī)認(rèn)為其與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清晰，并且不滿于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所給待遇、不配合公共衛(wèi)生工作、爭(zhēng)搶病人以及藥品進(jìn)銷中出現(xiàn)利益矛盾等現(xiàn)象。