曹代桂 張勝利 楊阜濱 沈凱

中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院/重慶市人民醫(yī)院脊柱外科，重慶400013

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fracture，OVF)是當(dāng)今社會引起中老年致殘、致死的主要因素之一，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1－3］。但大部分有骨折風(fēng)險的患者，若能早期評估、及時干預(yù)，是可以預(yù)防骨折發(fā)生的［4］。

2008年世界衛(wèi)生組織推薦使用骨折風(fēng)險評估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估和骨質(zhì)疏松的防治，部分國家根據(jù)FRAX評分并結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定了相應(yīng)的藥物干預(yù)閾值，顯著降低了骨折發(fā)生率［5－6］。FRAX使用的是股骨頸骨密度(femoral neck bone mineral density，F(xiàn)NBMD)，但臨床上不少患者FNBMD和腰椎骨密度(lumbar spine bone mineral density，LSBMD)之間存在差異，部分OVF患者其FNBMD正常［7］。目前 FRAX使用 LSBMD 預(yù)測OVF風(fēng)險的研究還比較少。因此，本研究以實(shí)際發(fā)生OVF為金標(biāo)準(zhǔn):(1)比較患者FNBMD與LSBMD的差異性，同時比較三種模式 FRAX(不使用BMD)、FRAX－FNBMD、FRAX－LSBMD 骨折風(fēng)險評估的差異性;(2)繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較 FNBMD、LSBMD、FRAX、FRAX－FNBMD、FRAX－LSBMD預(yù)測OVF的準(zhǔn)確性。旨在及時識別高?；颊?，為早期的臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2016年12月至2018年3月在我院骨科門診、病房就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡50歲以上、自然生理絕經(jīng)且絕經(jīng)時間≥1年，診斷為骨量減少的女性患者;②能夠正?；顒硬?jiān)持隨訪;③在充分了解知情的情況下，自愿參加本課題研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有各種影響骨代謝疾病如糖尿病、甲狀腺和甲狀旁腺功能改變、卵巢早衰或40歲前絕經(jīng)、絕經(jīng)前卵巢切除等;②正在使用影響骨代謝藥物如類固醇激素、雌激素、降鈣素、維生素D類似物、雙膦酸鹽等;③不愿意合作者。本研究獲得重慶市人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 檢測指標(biāo)

1.2.1 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI):全部患者均清晨空腹在同一體重秤上(RGZ－120型，常州市武進(jìn)衡器有限公司)測量身高(m)、體重(Kg)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI，Kg/m2)=體重(Kg)/身高2(m2)。

1.2.2 骨密度測定:要求受試者取出金屬物品，仰臥位，由技術(shù)員操作雙能 X線骨密度儀(DEXXUMT，型號AH1BE1202027)對每位受試者腰椎正位(L2～4)、股骨頸進(jìn)行測量，記錄腰椎正位、股骨頸BMD值(T值)。根據(jù)FNBMD與LSBMD的差值是否超過1個標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)，分為BMD差異組和對照組。根據(jù)FNBMD與LSBMD的大小，分為低LSBMD組和低FNBMD組。

1.2.4 ROC曲線:隨訪時以O(shè)VF是否發(fā)生為金標(biāo)準(zhǔn)，分為 OVF組和對照組。分別繪制 FNBMD、LSBMD、FRAX、FRAX－FNBMD、FRAX－LSBMD評估OVF骨折風(fēng)險的ROC曲線，比較曲線下面積(areas under the curves，AUCs)，獲得適合我國絕經(jīng)后OVF骨折風(fēng)險評估的最佳截點(diǎn)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)性變量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)與四分位間距描述數(shù)據(jù)分布，組間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征

本研究共納入287例患者，其中86例患者發(fā)生OVF。年齡、BMD、FRAX評分組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。病人骨折危險因子的頻數(shù)分布及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見表1。

表1 參研者基本信息Table 1 The baseline characteristics of patients

2.2 BMD差異組與對照組比較

39例患者存在FN－LSBMD差異。BMD差異組FRAX評分均顯著高于對照組(P＜0.05，見表2)。FRAX－LSBMD預(yù)測骨折風(fēng)險顯著優(yōu)于FRAX－FNBMD(P＜0.05)。BMD差異組中76.9%(30/39例)的患者發(fā)生骨折，顯著高于對照組22.6%(56/248例)(χ2=47.422，P＜ 0.05)。且 FRAX－LSBMD預(yù)測骨折風(fēng)險BMD差異組顯著高于對照組(P＜0.05，見表 2)。BMD差異組中，8例在低FNBMD組，31例在低 LSBMD組。FRAX使用FNBMD時，低LSBMD組評分低于FNBMD組(P＞0.05);但FRAX使用 LSBMD時，低LSBMD組評分顯著高于低FNBMD組(P＜0.05，見表3)。

表2 LS－FNBMD差異組與對照組基本信息與預(yù)測OVF風(fēng)險比較Table 2 Comparison of the baseline characteristics and estimated OVF risk in patients with or without spine－femur BMD discordance

2.3 骨折風(fēng)險預(yù)測準(zhǔn)確性的比較

圖1 BMD，F(xiàn)RAX預(yù)測OVF風(fēng)險的ROC曲線Fig．1 ROC curve of BMD and FRAXto predict the OVF risk

表3 LS－FNBMD差異組基本信息與預(yù)測OVF風(fēng)險比較Table 3 Comparison of the baseline characteristics and estimated OVF risk in patients with spine－femur BMD discordance

表4 BMD、FRAX?預(yù)測OVF風(fēng)險的準(zhǔn)確性Table 4 Diagnostic accuracy of BMD and FRAXin the prediction of OVF risk

表4 BMD、FRAX?預(yù)測OVF風(fēng)險的準(zhǔn)確性Table 4 Diagnostic accuracy of BMD and FRAXin the prediction of OVF risk

參數(shù) AUCs(95%CI) 標(biāo)準(zhǔn)誤 P值 最佳截點(diǎn)值敏感度/%特異度/%FN－BMD 0.601(0.523～0.680)0.040 0.007 －2.25 34.88 93.53 LS－BMD 0.719(0.652～0.787)0.034 0.000 －2.25 56.98 78.61 FRAX? 0.746(0.680～0.812)0.034 0.000 12.5 53.49 87.56 FRAX?－FN 0.810(0.752～0.868)0.030 0.000 9.1 61.63 92.54 FRAX?－LS 0.833(0.780～0.886)0.027 0.000 8.7 56.98 94.03

3 討論

臨床上常通過BMD來篩查骨折高危人群，及早精準(zhǔn)干預(yù)，預(yù)防骨折發(fā)生［8－9］。但 BMD僅能反映70%～80%的骨強(qiáng)度，評估骨折風(fēng)險敏感性不高［10］。本研究顯示，OVF組 BMD顯著低于對照組(P＜0.05)，是有效指標(biāo)，但靈敏度、特異度均較低(FNBMD特異度高，但靈敏度低)。FRAX?聯(lián)合BMD評估OVF敏感性顯著高于單獨(dú)使用BMD［11－12］。FRAX?常使用 FNBMD，因?yàn)?FNBMD普及率較LSBMD高;且預(yù)測骨折風(fēng)險在任何年齡段比較無性別差異［13］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，人群中29%～46%的患者 LS－FNBMD 存在差異［13－15］。Lee等［16］發(fā)現(xiàn)在骨量減少或骨質(zhì)疏松患者中，71%的患者存在 FN－LSBMD顯著差異，且 91%的患者LSBMD低于FNBMD。王麗萍等［17］對732例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性患者進(jìn)行BMD測量，發(fā)現(xiàn)通過LSBMD對骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)的診斷率顯著高于FNBMD。當(dāng)患者LSBMD明顯低于FNBMD時，F(xiàn)RAX?－FNBMD評估OVF就會降低其預(yù)測的準(zhǔn)確性［18－19］。LS－FNBMD 每相差 1 個 SD，F(xiàn)RAX?預(yù)測骨折風(fēng)險增加或減少 約 10%［13，20－21］。Leslie等［22］發(fā)現(xiàn)FRAX?－LSBMD預(yù)測OVF骨折風(fēng)險更加準(zhǔn)確，尤其是 LS－FNBMD存在明顯差異。Seok等［14］的研究中有130例患者FN－LSBMD存在明顯差異。在BMD差異組中，95例患者LSBMD低于FNBMD。FRAX?－LSBMD預(yù)測OVF的風(fēng)險明顯高于FRAX?－FNBMD。本研究中39例患者的BMD存在明顯差異，其中31例患者LSBMD明顯低于FNBMD。以實(shí)際 OVF發(fā)生為標(biāo)準(zhǔn)，低 LSBMD組80%患者發(fā)生 OVF，高于低 FNBMD組的 20%。FRAX?－LSBMD預(yù)測骨折風(fēng)險明顯高于FRAX?－FNBMD。FRAX?－LSBMD 的 AUCs值為 0.833，有一定準(zhǔn)確性，且具有較高的敏感度和特異度。其AUCs值高于 FRAX?－FNBMD，與 Lee等［23］的研究結(jié)果類似。同時椎體含有豐富的松質(zhì)骨，女性絕經(jīng)后椎體松質(zhì)骨骨小梁顯著減少，而股骨頸含有豐富的皮質(zhì)骨。因此，絕經(jīng)后LSBMD退變速率明顯快于FNBMD［24］。與髖部骨折低發(fā)生率相比，亞洲人更易發(fā)生OVF［25］。所以，預(yù)測OVF準(zhǔn)確性的比較，F(xiàn)RAX?－LSBMD可能優(yōu)于 FRAX?－FNBMD。

美國國家骨質(zhì)疏松基金會推薦應(yīng)用FRAX?評估未來10年內(nèi)OP引起的主要骨折概率(脊柱、前臂和肩部骨折)，超過20%均應(yīng)接受藥物治療［26］。歐洲指南推薦絕經(jīng)后60、70、80歲OP患者主要部位骨折概率分別超過15%、20%、30%時需要藥物干預(yù)［27］。Cheung 等［28］報告女性絕經(jīng)后主要骨折風(fēng)險AUCs值為0.728，最佳截點(diǎn)值為8.1%，敏感度為62.9%，特異度為 72%。左薇等［29］報告 FRAX?評估主要部位骨折風(fēng)險AUCs值為0.907，最佳截點(diǎn)值為3.65%，敏感度為90%，特異度為83%。蔡舒婷等［30］報告FRAX?評估主要部位骨折風(fēng)險的AUCs值為0.705，最佳截點(diǎn)值為3.75%，準(zhǔn)確度為中等。以上數(shù)據(jù)均低于美國或者歐洲指南推薦的界值。既往研究也證實(shí)FRAX?低估了中國人群的骨折風(fēng)險［31］。如果降低干預(yù)界值，可能更有效識別中國人群的骨折風(fēng)險。本研究也顯示 FRAX?、FRAX?－FNBMD、FRAX?－LSBMD的最佳截點(diǎn)值分別為12.5%、9.1%、8.7%，其中 FRAX?－LSBMD 最佳截點(diǎn)值最低。因此FRAX?－LSBMD評估OVF可能會提高識別骨折風(fēng)險。當(dāng)然選取最佳截點(diǎn)值時還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、OP流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)、國民意愿和成本－效益原則等，制訂適合該國家和地區(qū)的FRAX?治療閾值［6］。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足，如樣本量不夠大、是單中心的回顧性研究、存在回憶偏倚等。

綜上，部分 OVF患者存在 FN－LSBMD差異，F(xiàn)RAX?較BMD更能綜合的評估OVF風(fēng)險，有效的識別高危人群。同時FRAX?－LSBMD評估OVF骨折風(fēng)險的準(zhǔn)確性可能優(yōu)于FRAX?－FNBMD，尤其是FN－LSBMD存在明顯差異的時候。