潘信義

(柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療保健一病區(qū)，廣西 柳州 545000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種全身炎癥性疾病，發(fā)病率和死亡率高，其特點(diǎn)是不完全可逆的氣流限制〔1〕。心血管疾病(CVD)是COPD最常見(jiàn)的肺外并發(fā)癥，也是其死亡原因之一〔2〕。據(jù)報(bào)道〔3,4〕，一些促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、趨化因子、IL-8，Clara細(xì)胞蛋白(CCL)-16和白三烯(LT)B4等在兩種疾病的全身炎癥中都發(fā)揮關(guān)鍵作用。特別是C反應(yīng)蛋白(CRP)，是COPD急性加重期的重要反應(yīng)物，也與COPD和癌癥共患病的死亡率相關(guān)〔5〕。N-末端腦鈉尿肽(NT-proBNP)從心肌細(xì)胞中釋放出來(lái)，常用于診斷急性失代償性心衰、危險(xiǎn)分層和管理，COPD合并心力衰竭患者中N-proBNP往往升高〔6〕。胎球蛋白-A屬于人血漿蛋白，從肝臟釋放，被稱(chēng)為系統(tǒng)性炎癥的抑制劑。胎球蛋白-A增加了促炎性細(xì)胞因子合成的陽(yáng)離子抑制劑的細(xì)胞攝取，抑制了胰島素受體自身磷酸化和酪氨酸激酶活性〔7〕。胎球蛋白-A水平與冠狀動(dòng)脈疾病的存在有關(guān)，并且是心肌梗死后死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔8〕。COPD死亡的最主要原因是CVD，但關(guān)于COPD的左心室功能障礙及其與全身炎癥的關(guān)系仍存在爭(zhēng)論。本研究擬探討伴有或不伴有CVD的COPD患者左心功能參數(shù)及其與全身性炎癥標(biāo)志物的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年8月至2018年8月柳州市人民醫(yī)院收治的60例穩(wěn)定期COPD患者的臨床資料，按是否伴有CVD分為CVD組(24例)和非CVD組(36例)，選擇同期健康體檢的志愿者30例為對(duì)照組。其中CVD組中男23例，女1例，平均年齡(68.19±10.64)歲，平均體重指數(shù)(BMI)(24.14±4.18)kg/m2；非CVD組男34例，女2例，平均年齡(65.48±9.47)歲，平均BMI(25.06±5.94)kg/m2；對(duì)照組男19例，女1例，平均年齡(61.13±8.69)歲，平均BMI(25.24±5.88)kg/m2。排除COPD加重期和不穩(wěn)定心力衰竭者及由于感染或腎臟、肝臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)或代謝紊亂可能影響促炎性細(xì)胞因子者。對(duì)照組排除任何預(yù)先診斷可能增加促炎性細(xì)胞因子的疾病者。各組年齡、性別、BMI均無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2肺功能檢查(PFT) 記錄PET參數(shù)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、COPD評(píng)估試驗(yàn)(CAT)、BMI、氣流阻塞、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)(BODE)指數(shù)。COPD的診斷參考COPD全球倡議(GOLD)標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)≥80%為輕度階段(GOLD 1級(jí))，50%≤FEV1<80%為中等階段(GOLD 2級(jí))，30%≤FEV1<50%為嚴(yán)重階段(GOLD 3級(jí))和FEV1<30%為非常嚴(yán)重階段(GOLD 4級(jí))。

1.3生化分析 抽取約7 ml靜脈血，1 000 r/min離心10 min，然后分離血清并儲(chǔ)存在-80℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定試劑盒定量測(cè)定超敏CRP(HsCRP)、IL-8、胎球蛋白-A、CCL-16、NT-proBNP，測(cè)定步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。HsCRP、IL-8、胎球蛋白-A、CCL-16、NT-proBNP的分析范圍分別為15.63～1 000.00 pg/ml、31.25～2 000.00 pg/ml、9.38～600.00 ng/ml，0.16～10.00 ng/ml、0.63～40.00 ng/ml。

1.4超聲心動(dòng)圖評(píng)估 超聲心動(dòng)圖采用美國(guó)GE公司VIVID S5設(shè)備，3 MHz探頭。將病例定位于左側(cè)，獲得胸骨旁和頂端圖像。用二維、M模式和脈沖波多普勒設(shè)備測(cè)量左心室尺寸、收縮壓和舒張壓。記錄左室舒張末內(nèi)徑(LVED)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVES)、主動(dòng)脈直徑(AOD)、左心房直徑(LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮功能(LVSF)、收縮期肺動(dòng)脈壓(SPAP)、三尖瓣環(huán)平面收縮期偏移(TAPSE)及右心室心肌灌注指數(shù)(RVMPI)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1各組肺功能指標(biāo)及炎癥狀況 根據(jù)GOLD標(biāo)準(zhǔn)，GOLD 1級(jí)4例(6.7%)，2級(jí)28例(46.7%)，3級(jí)20例(33.3%)，4級(jí)8例(13.3%)。表1可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，COPD組6MWT、FEV1/FVC、FEV1、FVC顯著降低(P<0.05，P<0.01,P<0.001)；IL-8、HsCRP、CCL-16及NT-proBNP顯著升高，胎球蛋白-A顯著降低(P<0.05，P<0.01,P<0.001)。CVD、非CVD和對(duì)照組6MWT、FEV1/FVC、FEV1、FVC水平及IL-8、HsCRP、NT-proBNP、胎球蛋白-A水平有顯著性差異(P<0.01、P<0.001)。與對(duì)照組比較，CVD組及非CVD組6MWT、FEV1/FVC、FEV1、FVC顯著降低(P<0.05)，IL-8、HsCRP、NT-proBNP顯著升高(P<0.05)，CVD組胎球蛋白-A水平顯著降低(P<0.05)。CVD組、HsCRP水平較非CVD組顯著降低(P<0.05)，CVD組其他各指標(biāo)與非CVD組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組PFT和炎癥標(biāo)志物的比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與非CVD組比較：2)P<0.05；下表同

2.2各組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 3組間LVEF、LVED、LVES、LVSF、LAD、SPAP、TAPSE、RVMPI有顯著性差異(P<0.05，P<0.001)。CVD組LVEF、TAPSE較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，LVED、LVES、LAD、SPAP、PVMPI較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，LVEF、LVSF較非CVD組顯著降低(P<0.05)，LAD、TAPSE較非CVD組顯著升高(P<0.05)；非CVD組LVEF、TAPSE較對(duì)照組顯著降低，LVED、LVSF、LAD、SPAP、RVMPI較對(duì)照組顯著升高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3超聲心動(dòng)圖左心室功能參數(shù)與PFT之間的相關(guān)性 LVEF與FVC、6MWT呈顯著正相關(guān)(r=0.257,P=0.036;r=0.411,P=0.001)，與CAT評(píng)分、BODE評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.388,P=0.001;r=-0.334,P=0.008)；LVED與FVC、6MWT均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.368,P=0.003;r=-0.257,P=0.043)；LVES與6MWT呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.315,P=0.013)，與CAT評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.299,P=0.020)。胎球蛋白-A與LVES呈顯著正相關(guān)(r=0.391，P=0.002)，與AOD呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.347，P=0.004)。

表2 3組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

3 討 論

全身性炎癥廣泛存在于COPD、CVD、動(dòng)脈粥樣硬化等患者中〔10～12〕，而COPD可能通過(guò)誘導(dǎo)全身炎癥引起并發(fā)癥，其中最重要的就是CVD〔13〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD患者IL-8、HsCRP、CCL-16等炎性標(biāo)志顯著升高。非CVD組HsCRP水平較CVD組顯著增高，其他炎性標(biāo)志物無(wú)顯著差異，這可能與CVD組患者大多數(shù)有服用他汀類(lèi)藥物史有關(guān)，他汀類(lèi)藥物可能會(huì)抑制CRP水平〔14〕。NT-proBNP是在急性失代償性心力衰竭后心室釋放的利尿鈉肽，在COPD急性加重期和心力衰竭中升高。此外，NT-proBNP升高可能是由于慢性炎癥、低氧血管收縮和肺栓塞后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓和右心室功能障礙〔15〕。本研究結(jié)果認(rèn)為COPD患者中NT-proBNP升高可能繼發(fā)于未確診的心臟并發(fā)癥，可以作為早期診斷的指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COPD病例中的胎球蛋白-A水平顯著降低，這一結(jié)果也支持了COPD中全身性炎癥的存在。

在COPD患者中，并發(fā)心臟病可能由于年齡、吸煙、久坐不動(dòng)的生活方式等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素而發(fā)生，也可能繼發(fā)于低氧血癥和全身性炎癥，最常見(jiàn)的是影響心臟的右側(cè)〔16,17〕。Kazmierczak等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)COPD患者SPAP和Tei指數(shù)增加，TAPSE降低。本研究結(jié)果支持了在有或沒(méi)有預(yù)先診斷為CVD的COPD患者中均存在右心室功能障礙；與Kazmierczak等〔18〕研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果提示在COPD中無(wú)論有無(wú)CVD，左心室功能，特別是LVEF都會(huì)受到影響，可能與年齡、吸煙、久坐不動(dòng)的生活方式等次要危險(xiǎn)因素在CVD和COPD兩種疾病中很常見(jiàn)有關(guān)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了胎球蛋白-A之外，左心室功能參數(shù)和其他炎癥標(biāo)記物之間沒(méi)有顯著相關(guān)性。Inoue等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)在沒(méi)有心力衰竭的穩(wěn)定COPD中，左心室搏出量和LVEDV與6MWT呈正相關(guān)，另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)LVEDV與FEV1呈正相關(guān)〔20〕

綜上，COPD患者中存在全身性炎癥，在COPD患者表現(xiàn)出明顯心臟疾病的臨床表現(xiàn)前，左心室和右心室已經(jīng)受到影響，且這些超聲心動(dòng)圖左心功能參數(shù)與COPD患者的肺功能參數(shù)顯著相關(guān)。CVD是COPD患者死亡的重要原因之一，因此應(yīng)密切關(guān)注COPD患者的左心室功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)CVD，從而降低死亡率。