孔天天 謝齊林 王松 楊勤 丁定翔

(安順市人民醫(yī)院骨一科，貴州 安順 561000)

脛骨屬于人體重要的負(fù)重骨骼，具有行走及負(fù)重功能，其位置淺表，極易因外力壓迫而發(fā)生骨折〔1〕。脛骨干骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，其發(fā)生率占全身骨折的12%〔2〕。近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)不斷發(fā)展，骨折發(fā)生率也在不斷上升，骨折愈合延遲甚至不愈合是骨折患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于脛骨干骨折不愈合患者往往需要二次或多次手術(shù)，不僅影響患者身心健康，降低其生活質(zhì)量，還將增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3，4〕。因此，明確閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的影響因素十分關(guān)鍵。本研究主要分析老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取43例安順市人民醫(yī)院2016年1月至2019年6月收治的老年閉合性脛骨干骨折患者，男19例，女24例；年齡60～86〔平均(73.28±5.46)〕歲；其中走路摔傷29例，車禍傷7例，高空墜落傷4例，其他3例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為閉合性脛骨干骨折患者，且行手術(shù)治療者；②年齡≥60歲；③經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)脛骨干骨折，且未累及關(guān)節(jié)面；④為首次骨折；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等功能不全者；②伴有陳舊性骨折；③合并脛腓骨骨折外其他骨折類型；④病理性骨折患者；⑤依從性較差者。

1.3方法 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、骨折部位、骨折形態(tài)、受傷機(jī)制、移位情況、復(fù)位方式、固定方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、非甾體類消炎藥物使用情況、糖尿病史、吸煙史、總膽固醇水平、三酰甘油水平等，其中營(yíng)養(yǎng)狀況通過(guò)貧血情況、白蛋白水平、淋巴細(xì)胞水平體現(xiàn)。術(shù)后骨折愈合不良標(biāo)準(zhǔn)：骨折史至少9個(gè)月，且連續(xù)3個(gè)月在影像學(xué)上無(wú)骨折愈合趨向，符合術(shù)后骨折愈合不良標(biāo)準(zhǔn)的納入愈合不良組，否則納入愈合組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1影響老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的單因素分析 愈合不良組近端骨折、未發(fā)生移位、低能損傷、閉合復(fù)位、鋼板固定、無(wú)貧血、白蛋白水平≥35 g/L、淋巴細(xì)胞水平≥1.5×109/L、無(wú)糖尿病史及無(wú)吸煙史發(fā)生率較愈合組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、骨折形態(tài)、非甾體類消炎藥物使用情況、高總膽固醇血癥及高三酰甘油血癥發(fā)生情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2影響老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，患者中/遠(yuǎn)端骨折、移位、高能損傷、切開(kāi)復(fù)位、髓內(nèi)釘固定、貧血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴細(xì)胞水平<1.5×109/L、糖尿病史及吸煙史均是影響老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 影響老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的單因素分析〔n(%)〕

表2 影響老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的多因素分析

3 討 論

脛骨干骨折愈合屬于復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，多涉及力學(xué)、細(xì)胞及生長(zhǎng)因子等一種甚至多種危險(xiǎn)因素共同作用在骨折端，影響骨折愈合全過(guò)程，包括各個(gè)環(huán)節(jié)、細(xì)胞、因子等，進(jìn)而誘發(fā)骨折不愈合〔5，6〕；此外，脛骨干骨折不愈合的發(fā)生與脛骨解剖特點(diǎn)也存在密切聯(lián)系，脛骨體前及內(nèi)側(cè)覆蓋僅依靠皮膚，經(jīng)體表即可觸及，受傷時(shí)作用力極易作用于脛骨，進(jìn)而引發(fā)骨折〔7，8〕。

本研究結(jié)果顯示，老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的發(fā)生與患者中/遠(yuǎn)端骨折、發(fā)生移位、高能損傷、切開(kāi)復(fù)位、髓內(nèi)釘固定、貧血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴細(xì)胞水平<1.5×109/L、糖尿病史及吸煙史密切相關(guān)〔9，10〕。影響老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的多種危險(xiǎn)因素可分為可控因素與不可控危險(xiǎn)因素，具體分析如下：(1)可控因素：①?gòu)?fù)位方式：閉合性脛骨干骨折手術(shù)復(fù)位方式包括閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位兩種，本研究發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位不愈合率較閉合復(fù)位高，這可能因復(fù)位方式不同對(duì)骨折端血運(yùn)所產(chǎn)生的影響不同有關(guān)，切開(kāi)復(fù)位主要針對(duì)骨折解剖，但操作過(guò)程中可能對(duì)骨折端周圍軟組織及骨膜造成損傷，還可能損傷脛骨干穿支動(dòng)脈及滋養(yǎng)動(dòng)脈，破壞骨折端血運(yùn)及周圍軟組織，影響切口愈合，還將增加感染風(fēng)險(xiǎn)〔11，12〕；②固定方式：髓內(nèi)釘固定與鋼板固定是閉合性脛骨干骨折常用的固定方法，本研究發(fā)現(xiàn)鋼板固定不愈合率較髓內(nèi)釘固定高，可能與鋼板固定對(duì)脛骨干骨折端微環(huán)境造成影響有關(guān)，而髓內(nèi)釘固定不會(huì)對(duì)骨折端造成較大損傷，且髓內(nèi)釘可貫穿髓腔，其產(chǎn)生的軸向作用力，可均勻作用于骨折端，還可形成骨折端局部微環(huán)境，與鋼板固定相比優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是新型交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用，進(jìn)一步降低骨折不愈合發(fā)生率〔13〕。徐勃興等〔14〕研究指出，髓內(nèi)釘固定患者骨折愈合時(shí)間較鋼板組短，提示髓內(nèi)釘固定可促進(jìn)骨折愈合。③營(yíng)養(yǎng)狀況：通過(guò)是否貧血、白蛋白水平及淋巴細(xì)胞水平體現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，將貧血、白蛋白水平<35 g/L及淋巴細(xì)胞水平<1.5×109/L評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。骨折愈合過(guò)程屬于骨形成及骨吸收過(guò)程，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，本研究發(fā)現(xiàn)貧血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴細(xì)胞水平<1.5×109/L脛骨干骨折不愈合發(fā)生率較無(wú)貧血、白蛋白水平≥35 g/L、淋巴細(xì)胞水平≥1.5×109/L顯著高，其中貧血者骨折不愈合發(fā)生因素在于，血紅蛋白攜氧能力的主要作用是為骨折愈合過(guò)程中機(jī)體新陳代謝及耗氧量增加提供補(bǔ)給，若血紅蛋白含量減少，新陳代謝也隨之受到影響，進(jìn)而影響骨折愈合；白蛋白水平≥35 g/L患者脛骨干骨折不愈合原因在于，白蛋白的主要作用是保持血漿膠體滲透壓恒定，提升血容量穩(wěn)定性，改善脛骨干骨折端血供情況；白蛋白還可結(jié)合機(jī)體內(nèi)多種有機(jī)物及無(wú)機(jī)離子，隨后形成復(fù)合物，在骨折端物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，而一旦白蛋白水平發(fā)生變化，將影響骨折愈合〔15〕。淋巴細(xì)胞水平與骨骼重塑密切相關(guān)，其可釋放干擾素，可造成破骨細(xì)胞鈣吸收能力改變，并影響骨形成及骨吸收，進(jìn)而延遲骨折愈合〔16〕；④糖尿?。禾悄虿〉陌l(fā)生往往伴隨正常組織糖代謝改變，對(duì)脛骨干骨折愈合進(jìn)程產(chǎn)生一定影響，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)將影響成骨細(xì)胞增殖及分化，進(jìn)而影響成骨細(xì)胞礦化質(zhì)量；與此同時(shí)，高糖環(huán)境下還將使破骨細(xì)胞活性發(fā)生改變，促進(jìn)軟骨吸收，影響新骨骨痂生產(chǎn)，延長(zhǎng)愈合時(shí)間；胰島素可有效提升軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞分裂增殖能力，促進(jìn)軟骨基質(zhì)形成，加快骨折愈合，而糖尿病患者若出現(xiàn)胰島素生產(chǎn)不足，將降低骨膠原生成量，改變骨膠原種類，進(jìn)而造成骨折不愈合；動(dòng)物研究指出，胰島素干預(yù)治療后可顯著提高骨折部位細(xì)胞因子的水平，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和骨折愈合〔17〕。⑤吸煙：煙草中的尼古丁吸入人體后可影響骨折端周圍血運(yùn)，煙草中的成分一氧化碳還可結(jié)合血紅蛋白，使組織氧濃度降低，進(jìn)而影響骨折愈合。煙草吸入后還將損傷患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響組織血運(yùn)灌注，于骨折處形成纖維沉積物，影響骨折愈合。(2)不可控因素：①骨折部位：骨折部位、是否移位與脛骨干骨折不愈合密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)中/遠(yuǎn)端骨折、發(fā)生移位不愈合率較近端及未發(fā)生移位高，這可能與中/遠(yuǎn)端骨折及發(fā)生移位者損傷較大有關(guān)；②致傷機(jī)制：致傷機(jī)制與脛骨干骨折不愈合密切相關(guān)，主要分為高能損傷與低能損傷，本研究發(fā)現(xiàn)高能損傷脛骨干骨折不愈合發(fā)生率較低能損傷高，常見(jiàn)的高能損傷包括高處墜落、碾壓、車禍、爆炸等，高能損傷導(dǎo)致軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，尤其是骨折端血運(yùn)情況影響更為嚴(yán)重，最終減緩骨折愈合；高能損傷危害性更大，其引發(fā)的骨折多具有類型復(fù)雜、粉碎嚴(yán)重等特點(diǎn)，極易造成骨塊丟失，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，斷端無(wú)法獲得適當(dāng)?shù)纳锪?，缺乏有效刺激，造成骨折不愈合；此外，高能損傷還可使神經(jīng)受損，造成神經(jīng)骨骼營(yíng)養(yǎng)缺失，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間，增加骨折愈合難度〔18〕。本研究雖然分析了老年閉合性脛骨干骨折術(shù)后愈合不良的影響因素，但仍存在不足，本研究樣本量較小，危險(xiǎn)因素分析不全，無(wú)法進(jìn)行全面觀察，仍需加大樣本量、擴(kuò)展分析脛骨干骨折不愈合的危險(xiǎn)因素，為骨折不愈合的預(yù)防提供依據(jù)。