張丁 陶清 張永志 劉芹

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230031)

痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢曲張靜脈引起的團(tuán)塊，其類型包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是一種常見(jiàn)慢性疾病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸遞增〔1〕。目前，痔的病因、病理尚未完全明確，疾病的治療以手術(shù)切除為主，切除術(shù)的實(shí)施能夠?qū)⒒颊呙摮?、出血、栓塞團(tuán)塊取出，緩解疾病帶來(lái)的疼痛，治療效果備受醫(yī)務(wù)人員與患者的認(rèn)可〔2〕。為保證痔切除術(shù)的安全性與有效性，術(shù)中麻醉方式與麻醉藥物的選擇極為關(guān)鍵。傳統(tǒng)硬膜外麻醉無(wú)法獲得理想的骶尾神經(jīng)阻滯效果，肛門并發(fā)癥較多，且麻醉穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)較高，安全性不佳，故應(yīng)用也受到限制〔3,4〕。椎管內(nèi)麻醉是目前痔切除術(shù)中常用麻醉方式，以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見(jiàn)，該麻醉手段較骶麻更具安全性，且起效快、麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛肌松效果理想，現(xiàn)已被廣泛用于痔切除術(shù)中〔5〕。除為患者選擇合理有效的麻醉方式外，術(shù)中麻醉用藥也極為關(guān)鍵。布比卡因是臨床上廣泛使用的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)〔6〕。但值得注意的是，布比卡因術(shù)中使用劑量一直是臨床關(guān)注與爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，大劑量布比卡因的應(yīng)用可能會(huì)增加中樞與心血管毒性，降低手術(shù)實(shí)施的安全性，但小劑量布比卡因的使用可能帶來(lái)的麻醉效果無(wú)法滿足預(yù)期效果，故在劑量的選擇方面尚存爭(zhēng)議〔7〕。本研究旨在對(duì)比分析不同劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年混合痔切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 在獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年2月至2019年2月收治的混合痔老年患者93例為研究對(duì)象，全部患者及其家屬對(duì)本次研究實(shí)施內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。93例患者中男38例，女55例；年齡60～85〔平均(71.02±5.67)〕歲；體重47～85〔平均(65.49±12.45)〕kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)〔8〕：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)70例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②符合《痔臨床診治指南(2006版)》〔9〕中混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病者；②伴嚴(yán)重肝腎功能異常者；③伴高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；④重要器官衰竭者；⑤近期內(nèi)使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥治療者；⑥精神障礙或心理疾病無(wú)法很好地配合治療者；⑦術(shù)前拒絕配合調(diào)查者，或術(shù)后穿刺部位發(fā)生感染者。

1.3分組情況 根據(jù)術(shù)中布比卡因劑量使用不同將93例老年混合痔患者分為A組、B組、C組，各31例。A組男13例，女18例；年齡60～84〔平均(70.96±6.11)〕歲；體重46～85〔平均(65.59±11.45)〕kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)26例。B組男11例，女20例；年齡60～85〔平均(72.24±6.45)〕歲；體重45～85〔平均(67.51±12.34)〕kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)23例。C組男14例，女17例；年齡60～85〔平均(71.45±6.24)〕歲；體重47～84〔平均(63.21±12.14)〕kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例。3組性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等一般資料兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.4麻醉方法 全部患者手術(shù)方式為混合痔切除術(shù)，術(shù)中藥物使用均為布比卡因。術(shù)前給予患者常規(guī)用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)其心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征相關(guān)指標(biāo)，術(shù)中吸氧，開放靜脈通路后給予500 ml乳酸鈉林格液輸注。幫助患者取左側(cè)臥位，常規(guī)使用25G針內(nèi)針腰穿針經(jīng)L3～4間隙正中入路緩慢穿刺進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，待有腦脊液流出后轉(zhuǎn)變穿刺針?lè)较?，保證穿刺針斜切口朝向尾側(cè)，稀釋不同劑量的0.5%布比卡因(蕪湖康奇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021983)，A組劑量為2.5 mg，B組劑量為5.0 mg，C組劑量為7.0 mg，均以0.1 ml/s的速率注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，向頭端置入硬外膜導(dǎo)管備用，體位轉(zhuǎn)為仰臥位后適當(dāng)調(diào)節(jié)患者麻醉平面至T5～T6至平面固定。麻醉實(shí)施期間若收縮壓低于基礎(chǔ)值，可靜脈注射10～15 mg麻黃素，若心率低于60次/min，可靜脈注射0.25～0.50 mg阿托品。若麻醉平面不確定或麻醉效果不理想應(yīng)硬膜外追加局麻藥物，或輔助使用鎮(zhèn)痛藥物。麻醉期間全部穿刺操作由麻醉科有熟練經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。

1.5觀察指標(biāo) ①麻醉效果：記錄并對(duì)比3組患者麻醉效果，相關(guān)指標(biāo)包括麻醉起效時(shí)間(藥物注射至感覺(jué)消失時(shí)間)、麻醉恢復(fù)時(shí)間(平面固定至痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間)。優(yōu)：切皮時(shí)患者無(wú)痛、無(wú)牽拉反應(yīng)、無(wú)情緒；良：切皮時(shí)患者無(wú)痛，有情緒反應(yīng)與牽拉反應(yīng)；差：切皮時(shí)患者疼痛，伴明顯情緒反應(yīng)與牽拉反應(yīng)。②下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況：手術(shù)結(jié)束時(shí)采用Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)〔10〕：輕度：患者下肢活動(dòng)度良好，輕度麻木或無(wú)麻木；中度：患者需要在外人的協(xié)助下進(jìn)行下肢活動(dòng)，下肢有沉重感或麻木感；重度：患者足部活動(dòng)受到明顯限制或無(wú)法活動(dòng)。③血流動(dòng)力學(xué)：記錄并對(duì)比3組患者各血流動(dòng)力學(xué)基線值，注射藥物后2 min(T1)、注射藥物后4 min(T2)、注射藥物后6 min(T3)、注射藥物后8 min(T4)各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。④不良反應(yīng)：記錄并對(duì)比3組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、胸悶、惡心嘔吐等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間比較 3組麻醉起效時(shí)間組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組麻醉恢復(fù)時(shí)間最短，后依次為B組、C組，A組與B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、B兩組均顯著短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間比較

2.2麻醉效果 3組麻醉效果組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組麻醉效果比較〔n(%)，n=31〕

2.3下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果 A組下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果最好，明顯優(yōu)于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果比較〔n(%)，n=31〕

2.4血流動(dòng)力學(xué) A組藥物注射后各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP水平與基線值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組T1、T2時(shí)點(diǎn)SBP水平低于基線值(P<0.05)；C組藥物注射后各時(shí)點(diǎn)SBP值均低于基線值(P<0.05)；其中T3、T4時(shí)點(diǎn)，B、C兩組SBP均低于A組(P<0.05)；組間HR、DBP各時(shí)點(diǎn)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5不良反應(yīng) A組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表4 3組藥物注射各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較

表5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=31〕

3 討 論

混合痔在臨床中雖較常見(jiàn)，但處理起來(lái)難度較內(nèi)痔、外痔更大，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，患者常需要承受較大的痛苦，基于肛墊下移學(xué)說(shuō)，混合痔切除術(shù)的出現(xiàn)使得混合痔的治療獲得突破，其療效受到廣大醫(yī)師與患者的認(rèn)可，相較于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)而言，切除術(shù)的開展有效避免了肛墊的直接操作，使得肛墊精細(xì)控便功能得以保留，更適用于混合痔的治療，特別是環(huán)形混合痔這種復(fù)雜的痔疾病〔11，12〕。混合痔切除術(shù)雖有較多優(yōu)勢(shì)，但為確保手術(shù)實(shí)施的安全性與有效性，術(shù)中麻醉方式與麻醉藥物的選擇也極為關(guān)鍵，良好的麻醉是手術(shù)順利開展與術(shù)后快速恢復(fù)的保證。痔切除術(shù)中所用麻醉方式包括骶管麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，前者屬于硬膜外麻醉，已有百余年應(yīng)用歷史，在臨床麻醉中地位關(guān)鍵，麻醉成功率相對(duì)較高，但隨著其應(yīng)用深入，局限性也逐漸顯現(xiàn)，如易出現(xiàn)阻滯不完全或阻滯失敗、穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)高等，為減少這些不良情況的發(fā)生，術(shù)中常需要給予患者輔助用藥或增加麻醉藥物使用劑量，這對(duì)老年患者，特別是合并心肺血管疾病等患者，會(huì)進(jìn)一步增加術(shù)中低血壓、呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)〔13，14〕。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是一種將麻醉藥物注入患者蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉手段，可直接作用于脊神經(jīng)產(chǎn)生預(yù)期的麻醉效果，是常見(jiàn)麻醉方式，其阻滯所需時(shí)間短，局麻藥物使用劑量少，相較于傳統(tǒng)硬膜外麻醉，獲得的麻醉效果更好〔15〕。研究指出，將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于肛周疾病手術(shù)或下腹部手術(shù)、下肢手術(shù)均是安全可行的，尤其是將其用于伴冠心病、高血壓等老年患者中，還可對(duì)心血管產(chǎn)生保護(hù)之效〔16〕。在為患者選擇了理想的麻醉方式后，還應(yīng)注意麻醉藥物的選擇，麻醉藥物使用是否合理直接關(guān)系到麻醉效果，在麻醉藥物選擇期間不僅要注意藥物帶來(lái)的麻醉效果，還應(yīng)重視藥物使用后可能造成的不良反應(yīng)，在安全用藥的前提下保證效果。布比卡因是目前痔切除術(shù)的主要麻醉用藥，藥物是單一異構(gòu)體，因藥中原有的中樞神經(jīng)毒性鏡像體已去除，故在不改變?cè)械穆樽硇Ч疤嵯?，還具有體內(nèi)分布廣、毒性小、消除快等優(yōu)點(diǎn)〔17，18〕。目前，布比卡因主要應(yīng)用濃度有0.5%與0.75%，二者用于腰麻均能獲得理想效果，故在藥物濃度選擇方面無(wú)較大爭(zhēng)議，但在劑量選擇方面則存在較大爭(zhēng)議，尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是2.5 mg、5.0 mg，還是7.0 mg布比卡因，將其用于老年混合痔切除術(shù)中麻醉起效時(shí)間相當(dāng)，且獲得的麻醉效果近似，但低劑量組麻醉恢復(fù)時(shí)間更短，這也提示麻醉恢復(fù)時(shí)間與藥物劑量呈量效關(guān)系，低劑量組恢復(fù)效果更好。究其原因在于布比卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，其局麻效果是利多卡因的4倍之多，是主要的硬膜外阻滯麻醉藥物，麻醉期間隨劑量的不同，其麻醉持續(xù)時(shí)間也各異，劑量越大麻醉持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，反之越短，故低劑量組麻醉恢復(fù)時(shí)間短〔19，20〕。本研究運(yùn)動(dòng)阻滯效果提示布比卡因低劑量使用能夠得理想的阻滯效果，軀體、內(nèi)臟等麻醉效果均較好，且鎮(zhèn)痛肌松作用完善，基本能夠麻醉肛周手術(shù)麻醉需求。此外，本研究結(jié)果顯示，A組藥物注射各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且藥物使用后不良反應(yīng)更少，而在血流動(dòng)力學(xué)與安全性方面也進(jìn)一步揭示了小劑量布比卡因應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)。