陳江秀 高敏捷 韓珠 莫世松

(海南省第三人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

終末期腎病(ESRD)是指機體雙側腎功能出現(xiàn)慢性、不可逆性損傷?；颊呋疾〕跗诎Y狀不明顯，隨著病情進展，機體腎臟功能進行性下降，機體代謝廢物、水電解質等物質無法正常排出，加重病情，形成惡性循環(huán)，最終導致患者出現(xiàn)尿毒癥一系列癥狀〔1，2〕。透析是ESRD患者的主要治療方式，主要透析方式有血液透析、腹膜透析兩種，其中血液透析是將體內血液通過特殊裝置引流至體外，經彌散、對流等方式進行物質交換，旨在清除體內代謝的廢物，保持水、電解質、酸堿平衡；此外，血液透析還能清除機體內多余水分，最終將凈化后的血液回輸至體內〔3，4〕。因老年患者屬于特殊人群，生理功能、認知功能下降，長期營養(yǎng)不良，且易合并多種代謝性疾病，身體耐受力較低，加之受負性情緒嚴重等因素影響，導致老年ESRD患者在接受血液透析治療后仍存在較高的死亡率，預后不佳〔5，6〕。本研究分析老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究遵循海南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定，且病歷資料的采集與翻閱均獲得患者或家屬同意?；仡櫺苑治?015年6月至2017年5月接受血液透析治療的110例老年ESRD臨床完整資料，其中男59例，女51例；年齡60～82歲，平均年齡(71.52±6.75)歲。

1.2入選標準 (1)納入標準：①年齡≥60歲；②均首次行血液透析治療；③血液透析治療時間≥3個月；④臨床資料完整。(2)排除標準：①伴嚴重感染性疾病；②消化道出血；③營養(yǎng)不良者；④肝腎功能障礙者；⑤惡性腫瘤患者。

1.3血液透析 采取碳酸氫鹽進行透析，2～3次/w，4 h/次，血流量：250～300 ml/min，方案可根據病情及透析充分性等進行適當調整。

1.4分組情況 以2019年6月為截點，記錄患者預后生存狀況；42例死亡的患者納入死亡組，68例存活的患者納入存活組。

1.5資料收集 采用自行設計的一般資料調查問卷，對基線資料進行統(tǒng)計、分析，內容主要包括：性別、年齡、Charlson并發(fā)癥指數(CCI)〔7〕、合并基礎疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病等)、實驗室相關指標(膽固醇、血漿白蛋白、前白蛋白)。其中CCI定義及判定標準為：并發(fā)癥常包括①腦血管病變：如腦出血、腦梗死；②心血管病變：如充血性心力衰竭、心肌梗死；③慢性阻塞性肺氣腫、癡呆、結締組織病變、糖尿病(普通型賦值1分，伴其他部位損害賦值2分)、實體瘤(無轉移賦值2分，轉移賦值6分)、消化性潰瘍。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布數據采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，不符合正態(tài)分布或方差不齊的數據采用非參數的秩和檢驗；多因素采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況單因素分析 年齡、糖尿病腎病、總CCI分值、血漿白蛋白、前白蛋白、膽固醇均可能是老年ESRD患者透析治療生存狀況的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況單因素分析〔n(%)〕

2.2老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況多因素分析 將單因素分析中有意義的自變量納入，并經Logistic多因素回歸分析證實，高齡(>75歲)、合并糖尿病腎病、總CCI分值較高(≥5分)、血漿白蛋白水平較低(<35 g/L)、前白蛋白水平較高(>30 g/L)、膽固醇過低(<2.5 mmol/L)均可能是影響老年ESRD患者透析治療后生存狀況的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況多因素分析

3 討 論

近年來，隨著社會人口逐漸老齡化，老年ESRD發(fā)病率逐漸升高，透析人群中老年患者的比例隨之增高，因該類人群存在與年齡相關的臟器功能病變及代謝等問題，老年ESRD患者的治療問題備受關注〔8〕。由于老年患者機體無法耐受血液透析及疾病本身的變化，容易伴發(fā)多種并發(fā)癥，并加重原發(fā)疾病，增加患者死亡風險。及時探尋導致老年ESRD患者生存狀況的影響因素，并積極防治風險因素，對臨床改善老年患者的預后，提高生存質量具有重要意義〔9〕。

本研究結果顯示，>75歲、合并糖尿病腎病、總CCI分值≥5分、血漿白蛋白水平<35 g/L、前白蛋白水平>30 g/L、膽固醇<2.5 mmol/L均可能是老年ESRD患者透析治療后生存狀況的影響因素。究其原因為：①高齡患者在血液透析治療過程中，營養(yǎng)物質大量丟失，胃腸功能、吸收能力減退容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血等現(xiàn)象，機體免疫力嚴重低下，感染風險極度升高；高齡患者機體生理功能、免疫防御功能隨之下降，此外原發(fā)病及多種并發(fā)癥導致的病理損傷，導致機體耐受力下降，容易出現(xiàn)透析不徹底，血中毒、腦血管自主神經調節(jié)障礙等不良現(xiàn)象，影響預后生存〔10，11〕。②糖尿病腎病患者因機體長期處于高血糖狀態(tài)，細胞吞噬、黏附功能受損，免疫調節(jié)反應性下降，長期血液透析過程中，加上各種醫(yī)源性操作，導致患者罹患感染等概率較高；此外，高血糖易增強機體蛋白的糖基化反應，降低抗氧化應激功能，長時間的高氧化應激水平容易增加機體內氧化應激的產物，造成脂質過氧化反應失控，導致糖尿病腎病患者的炎癥狀態(tài)加重，心血管相關并發(fā)癥增多，直接影響老年患者血液透析治療后的生存情況〔12，13〕。③血漿白蛋白是由肝細胞合成，主要用于調節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡；此外，其還具有運輸與解毒的作用，可結合體內難溶性的小分子形成易溶物質，還可以把有毒的物質運輸到解毒器官，利于促進機體健康。肝功能異常、營養(yǎng)不良、消化道疾病及腎源性低蛋白血癥等患者常發(fā)生白蛋白含量降低，老年患者因長期血液透析，加上本身身體素質相對較差，機體內毒素蓄積，排泄屏障受損，大量白蛋白從尿液中流失，且流失的白蛋白遠遠大于機體合成的白蛋白量，血漿中白蛋白水平急劇下降，機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，毒性物質難以排出，如此形成惡性循環(huán)，影響患者預后生存狀況〔14，15〕。④前白蛋白是由肝細胞合成，半衰期較短，只有12 h，相較于轉鐵蛋白及白蛋白，其對反映機體營養(yǎng)狀態(tài)更為敏感，前白蛋白水平與透析時CCI值均能夠間接反映患者營養(yǎng)狀況。因血液透析具有一定的創(chuàng)傷性，長期的透析過程中，患者易出現(xiàn)納差、惡心嘔吐等不良反應，機體胃腸功能下降，吸收能力減退，蛋白質及營養(yǎng)攝入少，透析過程中容易導致營養(yǎng)物質大量丟失，高齡患者貧血、營養(yǎng)不良風險更高，患者前白蛋白水平及血紅蛋白水平隨之下降，死亡風險增高〔16，17〕。⑤血液透析患者因需攝入限制蛋白質的特殊飲食，造成機體蛋白質含量水平及能量攝入不足，機體蛋白分解，形成負氮平衡，造成膽固醇過低引起的感染風險增加；膽固醇是細胞膜重要組成部分，是有效維持細胞膜完整性、流動性的重要保障，水平過低，容易導致細胞瓦解，腦血管平滑肌細胞結構改變，細胞通透性增加，最終導致腦出血性梗死風險升高，直接影響老年患者透析治療的預后〔18〕。

本研究屬于回顧性分析，仍存在一定的不足，納入的樣本數量較少，對可能導致老年ESRD患者血液透析治療生存的影響因素納入不全面，如患者經濟條件、殘余腎功能評估等，上述情況均會導致研究結果具有一定的偏差，因此就老年ESRD患者透析治療后的生存狀況及其影響因素，希望在未來能夠展開多樣本、多中心的深入研究加以佐證，以提高臨床老年患者的預后。