1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科(海南 海口 570311)

2.海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院放射科(海南 海口 570216)

賈乃龍1 王松海2 李傳資1

肝臟局灶性病變是局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤、肝癌、膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等一系列肝臟占位性病變的統(tǒng)稱，其診斷及良惡性鑒別一直是臨床研究的難點[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝臟局灶性病灶的檢出率有了明顯提高，但受掃描技術(shù)、病灶大小、血供、分化程度及對比劑的特異性等多因素影響，對于≤2cm的肝臟局灶性病變的檢出與定性診斷仍有一定困難[2]。動態(tài)對比增強MRI(DCE-MRI)是一種被廣泛用于肝臟腫瘤性病變臨床診斷及預(yù)后隨訪的功能性影像學(xué)檢查方法[3]。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種新型的肝膽特異性對比劑，經(jīng)靜脈注射后快速滲透過肝內(nèi)毛細血管網(wǎng)，分布于細胞外間隙并迅速達平衡狀態(tài)，為病變診斷提供更多信息[4]。本研究旨在探究Gd-EOB-DTPA DCE-MRI和多排螺旋CT(MDCT)在≤2cm肝臟局灶性病變診斷中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年10月～2018年10月經(jīng)術(shù)后病理或臨床隨訪證實的36例≤2cm肝臟局灶性病變患者的臨床資料，其中男28例，女8例，年齡30～75(52.84±9.45)歲；病灶直徑0.5～2cm；良性病變15例，惡性病變21例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MDCT檢查：儀器選擇美國GE公司Light VCT 64排螺旋CT，先行全肝平掃再行增強掃描，120kV，自動毫安，噪聲指數(shù)8，層厚5mm，層間距5mm。常規(guī)二次拆薄重組，重組層厚1.25mm，層間距1.25mm，進行多平面重組。經(jīng)高壓注射器團注碘普羅胺(德國Bayer Vital GmbH，300mgI/mL)，注射劑量95mL，注射速率3～4mL/s。使用Smart技術(shù)檢測腹主動脈，當(dāng)閾值達150HU時，啟動肝動脈期掃描，延遲30s靜脈期掃描，掃描時間3～5s。

1.2.2 DCE-MRI檢查：儀器選擇德國西門子Verio 3.0T MRI成像儀，造影劑為Gd-EOB-DTPA(德國Bayer Vital GmbH)。使用呼吸門控技術(shù)，自膈頂至雙腎下極掃描，行常規(guī)平掃及增強掃描。平掃采用脂肪抑制(FS)技術(shù)行TSE T2WI(TE 2500ms，TE 104ms，矩陣277×384，視野36cm×36cm，翻轉(zhuǎn)角150°，層厚5.0mm，層間距1.0mm)、三維容積內(nèi)插屏氣檢查(3D VIBE)(TE 4.87ms，TE 2.35～2.48ms，矩陣167×256，視野27cm×27cm～36cm×36cm，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚2.5～5.0mm)和2D GRE T1WI(TE 170ms，TE 5.0ms，矩陣180×256，視野36cm×36cm，翻轉(zhuǎn)角70°，層厚5.0mm，層間距1.0mm)。經(jīng)外肘靜脈團注Gd-EOB-DTPA行增強掃描，0.025mmol/kg，2mL/s，隨后立即以相同速率注射生理鹽水沖洗導(dǎo)管。注射后18～23s(動脈期)、45～50s(門靜脈期)、120s(平衡期)分別行3D FS VIBE全肝掃描，參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像醫(yī)師采用雙盲法閱片，采用5分法統(tǒng)計病灶，5分：肯定存在；4分：可能存在；3分：不確定；2分：肯定不存在；1分：肯定不存在。以4～5分為陽性，1～3分為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗；并繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算ROC曲線下面積(AUC)，分析DCE-MRI和MDCT對肝臟局灶性病變的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 共197枚病灶。良性病灶28枚(14.21%)，其中血管瘤16枚(8.12%)，肝硬化結(jié)節(jié)5枚(2.54%)，脂肪瘤2枚(1.02%)，腺瘤2枚(1.02%)，局灶性結(jié)節(jié)性增生3枚(1.52%)；惡性病灶169枚(84.79%)，其中肝細胞癌50枚(25.38%)，肝管細胞癌25枚(12.69%)，肝轉(zhuǎn)移瘤94枚(47.72%)。45.9%，AUC為0.508，DCE-MRI對病灶的檢出優(yōu)勢也更明顯(見圖2)。ROC曲線。

2.4 典型病例 見圖3-8。

3 討 論

2.2 DCE-MRI和MDCT對肝臟局灶性病變的診斷差異 本組36例患者中良性病變15例，惡性病變21例，其中16例經(jīng)病理證實，20例經(jīng)隨訪證實。DCE-MRI準(zhǔn)確診斷28例，診斷符合率為77.79%，MDCT準(zhǔn)確診斷20例，診斷符合率為55.56%。DCE-MRI對肝臟局灶性病變的診斷符合率顯著高于MDCT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.000，P＜0.05)。且MDCT檢出的病灶，DCE-MRI均全部檢出，而DCE-MRI檢出的＜1cm病灶，MDCT多未能檢出。

2.3 DCE-MRI和MDCT檢測肝臟局灶性病變的ROC曲線經(jīng)ROC曲線分析 對于1～2cm肝臟局灶性病變，DCE-MRI檢查診斷的敏感度及特異度分別為86.2%、90.4%，AUC為0.850，MDCT檢查的敏感度及特異度分別為63.8%、54.9%，AUC為0.536，DCE-MRI對病灶的檢出優(yōu)勢更明顯(圖1)；對于＜1cm肝臟局灶性病變，DCE-MRI檢查診斷的敏感度及特異度分別為90.2%、86.5%，AUC為0.882，MDCT檢查的敏感度及特異度分別為50.7%、

多數(shù)肝臟腫瘤患者確診時已處于疾病晚期，失去手術(shù)機會，只能行保守治療，可耐受手術(shù)治療的患者由于遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性程度高等因素影響，其預(yù)后也不佳[5-6]。隨著近年來肝膽特異性造影劑的應(yīng)用日益廣泛，使用肝膽特異性造影劑進行肝細胞期成像已成為肝臟局灶性病變影像學(xué)檢查的重要關(guān)鍵[7]。目前常用的特異性造影劑主要是以金屬釓為基礎(chǔ)成分的順磁性物質(zhì)，以Gd-EOB-DTPA和釓貝葡胺(Gd-BOPTA)為代表，且二者比較，Gd-EOBDTPA肝臟攝取率(50%)明顯高于Gd-BOPTA(2%～4%)，Gd-EOB-DTPA膽道及腎臟排泄量相當(dāng)，而Gd-BOPTA約96%經(jīng)腎臟排泄，可導(dǎo)致腎臟負荷增加[8]。MDCT增強劑主要經(jīng)腎代謝，對部分腎功能不全者可增加其腎功能損傷風(fēng)險，因此臨床應(yīng)用價值亦不高[9]。而Gd-EOB-DTPA可經(jīng)膽道及腎臟雙途徑代謝，其膽道分流代謝作用可顯著提高腎功能損傷患者的檢查安全性，降低腎損傷風(fēng)險[10]。

圖1 1～2cm肝臟局灶性病變；

圖2 ＜1cm肝臟局灶性病變。

圖3-4 男性，40歲，肝轉(zhuǎn)移瘤。圖3 MDCT示肝右葉近膈頂部動脈期結(jié)節(jié)狀輕度強化灶。圖4 DCEMRI示相同層面肝臟次部位有多個大小不等(直徑多＜1cm)的結(jié)節(jié)狀低信號病灶。圖5-8 男性，48歲，肝細胞癌。圖5 MDCT示動脈期肝實質(zhì)未見異常密度影。圖6 DCE-MRI示肝右葉邊緣可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低信號影。圖7 MDCT示肝實質(zhì)密度均勻，未檢出異常密度強化灶。圖8 DCE-MRI示肝左、右葉實質(zhì)內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀低信號影。

Saito S等[11]研究證實Gd-EOB-DTPA在肝癌細胞肝膽期特異性攝取與有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽(OATP)及鈉離子/牛黃膽酸共轉(zhuǎn)運蛋白(NTCP)相關(guān)。且Gd-EOB-DTPA轉(zhuǎn)運至肝臟后，由肝細胞特異性吸收并經(jīng)膽管排泄，這一作用與多重耐藥相關(guān)蛋白(MRP)中MRP2及MRP3相關(guān)[12]。Gd-EOB-DTPA雖然肝膽特異性較高，但部分受損肝細胞無法攝取Gd-EOB-DTPA，導(dǎo)致肝實質(zhì)期病灶信號強度降低，影響DCE-MRI的診斷敏感性。目前國際上將＜2cm的低血供肝癌結(jié)節(jié)定義為小肝癌(sHCC)。B?ttcher J等[13-14]多項研究認為，DCE-MRI診斷價值更高，在MDCT無法準(zhǔn)確診斷時，Gd-EOB-DTPA DCE-MRI檢查可有效鑒別及定性診斷肝臟腫瘤。本研究發(fā)現(xiàn)DCE-MRI對肝臟局灶性病變的診斷符合率顯著高于MDCT，且MDCT檢出的病灶，DCEMRI均全部檢出，而DCE-MRI檢出的＜1cm病灶，MDCT多未能檢出。而聯(lián)合Gd-EOB-DTPA DCE-MRI檢查可盡早發(fā)現(xiàn)、診斷病變，對患者的臨床治療及預(yù)后具重要臨床價值。進一步行ROC曲線分析，無論是對于1～2cm肝臟局灶性病變還是＜1cm的肝臟局灶性病變，DCEMRI檢查診斷的敏感度及特異度均明顯高于MDCT，對病灶的檢出優(yōu)勢也更明顯，其原因可能在于部分＜1cm的肝細胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、再生結(jié)節(jié)的分化程度及病理成分復(fù)雜，受血管生成、血供等多方面因素影響無法準(zhǔn)確診斷。但本研究亦具一定局限性，如研究樣本量較小，無法對整個肝臟進行病理評估，可能導(dǎo)致部分漏診。

綜上所述，聯(lián)合Gd-EOB-DTPA DCE-MRI檢查可為≤2cm肝臟局灶性病變的早期發(fā)現(xiàn)提供準(zhǔn)確影像學(xué)依據(jù)，診斷價值明顯優(yōu)于MDCT檢查，且對＜1cm的肝臟局灶性病變的診斷價值更佳，對指導(dǎo)患者的臨床治療有重要臨床意義。