1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.河南省漯河市中心醫(yī)院耳鼻喉科(河南 漯河 462000)

侯軍才1，2 孫慧遠(yuǎn)1

蝶竇處于人體頭顱幾何中心位置，后同腦垂體相鄰，與額竇、上頜竇、篩竇相比，蝶竇位置更深而隱蔽，漏診誤診率高，而鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作空間也較小，操作不慎可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病變有重要意義[1]。影像學(xué)診斷為評(píng)估蝶竇病變的主要方法，臨床常根據(jù)蝶竇氣化程度分為甲介型、鞍前型、全鞍型，而CT對(duì)氣腔結(jié)構(gòu)顯示率較好，可清晰顯示蝶竇病變部位、骨質(zhì)改變等[2]，也有觀點(diǎn)認(rèn)為MRI可明確蝶竇病變侵襲范圍[3]，對(duì)海綿竇、腦實(shí)質(zhì)及眶尖等部分也能較好顯示。本文回顧性分析20例蝶竇病變患者影像學(xué)(CT及MRI)特點(diǎn)，結(jié)果如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 搜集2017年5月至2018年5月我院耳鼻喉科診治的20例單側(cè)良性蝶竇病變患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)有頭痛、眼部癥狀、鼻部癥狀等，以頭痛為主，頭痛無明顯誘因，呈發(fā)作性或無規(guī)律性；(2)均于我院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)且完成CT、MRI檢查，鼻內(nèi)鏡術(shù)后經(jīng)病理明確診斷；(3)患者配合依從性好，且資料完整。其中男12例，女8例；病變類型：蝶竇囊腫7例、真菌性蝶竇炎7例、蝶竇腦脊液鼻漏4例、內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例；病變部位：左側(cè)11例，右側(cè)9例；病程：20d～18年，平均(9.10±0.94)年。

1.2 掃描方法

1.2.1 CT檢查：采用Lightspeed 64排螺旋CT(購自美國GE公司)，掃描范圍：平行于聽眶下線，從額竇頂部掃描至硬腭，掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，電流200～300mAs，準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.625mm，螺距0.65～1.0，層厚0.68mm，橫斷位掃描時(shí)以聽眶下線為基線自額竇至硬腭連續(xù)掃描，冠狀位掃描時(shí)以垂直于前顱底為基線自鼻骨掃描至蝶竇，掃描參數(shù)設(shè)置：層厚及層間距分別為2mm、3mm，重建骨窗寬與窗位分別為2000HU、300HU，軟組織窗寬與窗位分別為400HU、45 HU。

1.2.2 MRI檢查：應(yīng)用Signa 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀(購自美國GE公司)，選擇相控陣頭線圈，患者仰臥，行冠狀面、橫斷面及矢狀面SE T1WI掃描，橫斷面T2WI掃描，掃描參數(shù)：T1WI(TR550ms，TE15ms，NEX2)；T2WI(TR3000 ms，TE120ms，NEX3)；圖像參數(shù)：矩陣320×256，掃描視野(FOV)20cm×20cm，層厚為4mm，層間距為0.5mm，翻轉(zhuǎn)角為15°。于病變顯示最佳層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描后將數(shù)據(jù)傳送至ADW4.0工作站，進(jìn)行圖像后處理，繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)。對(duì)比劑選用Gd-DTPA(0.1mmol/Kg)，采用高壓注射器以3.0mL/s注射速率經(jīng)前臂動(dòng)脈注射，動(dòng)態(tài)掃描獲得20期圖像后采集延遲期橫軸位、冠狀位與矢狀位圖像。

1.2.3 圖像分析：由我院影像科2名高年資醫(yī)師完成圖像后處理及閱片工作，主要觀察病變部位、病變范圍、骨質(zhì)改變、有無鈣化等。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 病理確診為蝶竇囊腫7例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)淡黃色/淺灰白色的半透明狀囊腫樣新生物)、真菌性蝶竇炎7例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)干酪樣灰褐色的真菌球伴膿性分泌物，少見灰綠色的豆渣樣物)、蝶竇腦脊液鼻漏4例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)蝶竇口附近有腦脊液)、內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)淡紅色分葉乳頭狀新生物)。

2.2 單側(cè)良性蝶竇病變的CT影像表現(xiàn) CT檢查發(fā)現(xiàn)，20例單側(cè)良性蝶竇病變患者中，蝶竇囊腫7例，CT可見蝶竇呈圓形/卵圓形，均勻軟組織密度影，蝶竇腔呈膨脹性生長，且其骨質(zhì)吸收變薄；真菌性病變7例，蝶竇CT顯示呈均勻軟組織影，不規(guī)則點(diǎn)片狀鈣化斑、云絮狀高密度影，毛玻璃樣變，竇壁骨質(zhì)增厚不明顯(圖1-2)；蝶竇腦脊液鼻漏4例，CT顯示蝶竇外側(cè)壁呈局限性骨質(zhì)缺如，蝶竇見單純軟組織密度影，較難與腦脊液及腦組織進(jìn)行區(qū)分；內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例，CT發(fā)現(xiàn)蝶竇中軟組織密度影，密度均勻不一，CT值為11～88HU，竇壁骨質(zhì)呈部分壓迫性吸收(圖3-4)。

2.3 單側(cè)良性蝶竇病變的MRI影像表現(xiàn) 20例單側(cè)良性蝶竇病變患者中，蝶竇囊腫7例，MRI軸位T1WI上蝶竇呈球形囊樣占位，長T1信號(hào)影，囊壁規(guī)則線樣強(qiáng)化，內(nèi)未見鈣化，軸位T2WI見長T2不規(guī)則球形信號(hào)影，囊液內(nèi)短T2信號(hào)降低；真菌性蝶竇炎7例，MRI上蝶竇見混雜信號(hào)，炎癥片狀滲出高密度影，真菌結(jié)節(jié)T1WI信號(hào)減弱，呈短T1信號(hào)，周邊明顯增強(qiáng)，軸位T2WI中中央?yún)^(qū)低信號(hào)影，周邊呈長T2信號(hào)影，即存在黏膜水腫，中間是真菌團(tuán)塊；蝶竇腦脊液鼻漏4例，MRI上有線狀高信號(hào)影將腦脊液高信號(hào)影及鼻竇內(nèi)高信號(hào)液體影相連，腦組織、鼻黏膜呈明顯低信號(hào)，可見長T1信號(hào)、長T2信號(hào)；內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例，MRI上腫物呈不均勻性強(qiáng)化，部分等T1、短T2信號(hào)影，內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣短T1、長T2信號(hào)影，增強(qiáng)后呈條索樣或“腦回征”，軸位T2WI見病灶呈低至中等信號(hào)，中度強(qiáng)化。

3 討 論

蝶竇位于顱底的蝶骨體內(nèi)，周圍存在蝶鞍、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、視交叉及Ⅱ～Ⅵ顱神經(jīng)等大血管與重要神經(jīng)，在所有鼻竇中蝶竇解剖位置最深而隱蔽，且發(fā)病時(shí)因局限于蝶竇腔內(nèi)而無典型臨床表現(xiàn)，使蝶竇區(qū)域疾病診斷及治療難度大，導(dǎo)致誤診漏診[4]。蝶竇病變中蝶竇氣化程度與氣房分隔決定著手術(shù)是否達(dá)到鞍底的位置及鞍底開窗范圍，手術(shù)會(huì)引起血管結(jié)構(gòu)損傷，因而術(shù)前及術(shù)中對(duì)蝶竇形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確成像尤為重要[5]。蝶鞍區(qū)CT及MRI三維重建可簡單、直觀、準(zhǔn)確反映患者蝶竇形態(tài)及其與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是MRI操作簡單，無需腰穿、對(duì)比劑，對(duì)患者無傷害，屬無創(chuàng)性檢查，術(shù)前CT與MRI檢查對(duì)明確蝶竇形態(tài)與周圍結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行有重要意義[6]。

頭痛是蝶竇病變主要癥狀，本研究所選病例中均有不同程度頭痛、眼部癥狀、鼻部癥狀等表現(xiàn)，臨床可作出初步診斷，但仍需影像學(xué)明確診斷并排除蝶竇其他占位性病變。本研究中蝶竇囊腫7例，在CT上表現(xiàn)為圓形/卵圓形，均勻軟組織密度影，蝶竇腔膨脹性改變者骨質(zhì)吸收變薄，蝶竇囊腫內(nèi)多為液體，因而MRI上病灶顯影同CT相比有更明顯的影像學(xué)改變，如MRI上長T1與長T2不規(guī)則球形信號(hào)影，T1WI見蝶竇球囊型占位，但內(nèi)囊液未發(fā)生強(qiáng)化，囊液部分強(qiáng)化可隨蛋白含量上升而不斷增強(qiáng)，T2WI則見長T2影，這與計(jì)早等[7]的觀察結(jié)果相近。

圖1-4 單側(cè)良性蝶竇病變的CT影像表現(xiàn)

對(duì)于真菌性蝶竇炎，本研究中共7例，CT掃描有一定特點(diǎn)，可見病灶呈中央型分布，密度不均勻，內(nèi)有不規(guī)則點(diǎn)片狀鈣化斑或云絮狀密度增高影，毛玻璃樣改變，少數(shù)存在骨質(zhì)破壞現(xiàn)象，與上述計(jì)早等人的研究結(jié)果基本相同。但對(duì)于CT表現(xiàn)不典型病例，與其他疾病鑒別仍有一難度，需配合MRI提高診斷準(zhǔn)確性，本研究中，MRI上真菌性蝶竇炎呈混雜信號(hào)，炎癥片狀滲出高密度影，T1WI信號(hào)減弱，呈短T1信號(hào)，周邊明顯增強(qiáng)，真菌結(jié)節(jié)T2WI呈低信號(hào)，周邊呈長T2信號(hào)，提示為黏膜水腫，中間則為真菌團(tuán)塊[8]。

腦脊液鼻漏依據(jù)病因分為外傷性、醫(yī)源性及腫瘤性、自發(fā)性等，其中蝶竇也是漏口好發(fā)部位之一，漏口術(shù)前定位主要依賴CT與MRI[9]，可準(zhǔn)確顯示漏口位置，評(píng)價(jià)有無腦膜膨出、膨出腦組織及顱內(nèi)感染情況，為術(shù)前制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃提供依據(jù)。本研究中蝶竇腦脊液鼻漏4例，CT發(fā)現(xiàn)蝶竇中單純軟組織密度影，但因鼻旁竇與顱板間骨質(zhì)菲薄，腦脊液通路狹窄，CT平掃無法顯示腦脊液鼻漏的具體位置，同時(shí)CT腦池造影具有輻射性，若患者對(duì)碘過敏則需禁止此項(xiàng)檢查，此時(shí)結(jié)合MRI T2水成像能對(duì)漏口位置進(jìn)行清晰顯示，同時(shí)將檢查靈敏度明顯提高至93.6%，若再聯(lián)合高分辨CT可使靈敏度達(dá)100%[10]。本組腦脊液鼻漏MRI俯臥位薄層冠狀位掃描檢查發(fā)現(xiàn)鼻漏口處蝶竇內(nèi)呈線樣長T2高信號(hào)影，有線狀高信號(hào)影將腦脊液高信號(hào)影及鼻竇內(nèi)高信號(hào)液體影相連，可見長T1信號(hào)、長T2信號(hào)，同時(shí)因MRI的軟組織分辨率較高，即使是無活動(dòng)性的漏液也能經(jīng)改變體位或壓迫雙側(cè)頸靜脈等舉措而得到清晰顯示。

本研究中內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例，CT發(fā)現(xiàn)蝶竇中軟組織不均勻密度影，且竇內(nèi)腫物周圍骨質(zhì)增厚，MRI腫物則不均勻性強(qiáng)化，部分呈等T1、短T2信號(hào)影，其內(nèi)呈結(jié)節(jié)樣短T1長T2信號(hào)影，增強(qiáng)后呈條索樣或“腦回征”，軸位T2WI見病灶呈低至中等信號(hào)，總體上呈混雜信號(hào)，因此對(duì)于該類型蝶竇病變，經(jīng)MRI檢查能將腫瘤起源部位與生長方向、大小等均清晰顯示出來，且便于同瘤體組織、炎性黏膜增厚及分泌物潴留進(jìn)行區(qū)分，準(zhǔn)確評(píng)估病變大小，提高對(duì)腫瘤侵犯范圍的判斷準(zhǔn)確率[11]，尤其是MR1影像中腦回征是一個(gè)穩(wěn)定特征，具有極高出現(xiàn)率，因此便于進(jìn)行診斷。

綜上所述，雖然CT掃描可顯示蝶竇病變范圍與骨質(zhì)破壞，但對(duì)瘤體組織、炎性黏膜增厚以及分泌物潴留的鑒別價(jià)值有限，而MRI能對(duì)腫瘤與積液分界情況進(jìn)行準(zhǔn)確定位，但其顯示骨質(zhì)的效果不及CT。因而將CT與MRI結(jié)合，有助于準(zhǔn)確評(píng)估蝶竇病變，為手術(shù)方案的制定提供更全面的參考依據(jù)[12]。