申 靜，紀(jì)俊雨，郝 蒙，任廣潘，張 瑩

（河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、發(fā)熱、盜汗、呼吸困難、咯血、胸痛、聲嘶等[1]。臨床常以抗結(jié)核藥物治療，但長時間服用易出現(xiàn)耐藥，且口服難以達(dá)病灶，療效欠佳[2]。臨床多以纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）診斷支氣管疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)局部注入藥物在支氣管結(jié)核治療中得到應(yīng)用[3-4]。本研究中探討了經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)局部注入異煙肼聯(lián)合利福平治療支氣管結(jié)核的臨床療效及其影像學(xué)的改善情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；接受本研究用藥方案和本研究相關(guān)影像學(xué)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究擬用藥物過敏；不能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通；心、肝、腎等嚴(yán)重疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015 年6 月至2018 年6 月收治的支氣管結(jié)核患者152 例，按雙色球法分為對照組和試驗組，各76 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝76）

1.2 方法

兩組患者前2 個月均按H3R3Z3E3 方案治療，即每周給予異煙肼片（H，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020699，規(guī)格為每片100 mg），利福平膠囊（R，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020771，規(guī)格為每粒0.15 g），吡嗪酰胺片（Z，特一藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020947，規(guī)格為每片0.25 g），鹽酸乙胺丁醇片（E，上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021140，規(guī)格為每片0.25 g）各3 次。后4 個月按H3R3 方案治療。試驗組同時經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)局部注入0.4 g 異煙肼注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020970，規(guī)格為每瓶2 mL ∶100 mg）和0.15 g 利福平注射液（沈陽雙鼎制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050725，規(guī)格為每瓶5 mL ∶0.3 g），每周1 次，共治療6 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）痰菌陰轉(zhuǎn)率。治療結(jié)束1，3，6 個月后進(jìn)行痰菌培養(yǎng)，其中3 次以上痰培養(yǎng)和痰涂片檢查結(jié)核桿菌為陰性則判定為痰菌陰轉(zhuǎn)，并計算陰轉(zhuǎn)率。2）影像學(xué)改善情況。治療后6 個月復(fù)查CT，記錄胸部病灶吸收情況及肺不張情況，并計算發(fā)生率。3）血清特異性指標(biāo)。分別抽取患者治療前后的空腹靜脈血，分離得血清，檢測腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按說明書操作。

療效判定[6]：呼吸道癥狀完全消失，胸部CT 檢查病灶完全吸收，痰菌陰轉(zhuǎn)，纖支鏡下支氣管黏膜充血水腫和干酪壞死物消失，為治愈；呼吸道癥狀明顯改善，胸部CT 檢查病灶減少，痰菌檢查好轉(zhuǎn)，纖支鏡下病灶范圍縮小50%以上，為有效；呼吸道癥狀無變化或惡化，痰菌檢查無變化，纖支鏡下病灶范圍無變化或擴大，為無效?？傆行В街斡行?。

安全性：記錄患者治療過程胃腸道反應(yīng)、肝損害、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n ＝76]

表3 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)及影像學(xué)改善情況比較[例（%），n ＝76]

表4 兩組患者血清特異性指標(biāo)比較（ ± s，U／L，n ＝76）

表4 兩組患者血清特異性指標(biāo)比較（ ± s，U／L，n ＝76）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

組別ADA LDH對照組試驗組t 值P 值治療前19.52±3.12 19.71±3.20 0.371 0.711治療后16.20±2.31*11.35±1.58*15.108 0.000治療前100.57±7.23 100.72±7.30 0.127 0.899治療后75.62±5.16*51.58±4.08*31.859 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n ＝76]

3 討論

支氣管結(jié)核常起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性[7-8]。臨床常用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，如HRZE 方案[9-10]。雖然異煙肼對結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性、抗菌作用強，利福平對結(jié)核分枝桿菌有明顯殺菌作用，吡嗪酰胺進(jìn)入細(xì)胞可起殺菌作用，乙胺丁醇對結(jié)核桿菌和其他分枝桿菌抑制作用較強，四藥聯(lián)用有一定療效，但由于支氣管結(jié)構(gòu)較狹隘，且由于病變后易出現(xiàn)纖維增長而發(fā)生堵塞，使藥物難達(dá)病灶[11]。長時間服用HRZE 等化療藥物，不僅損傷機體免疫功能，而且易發(fā)生肺內(nèi)組織纖維增生、肺內(nèi)病灶局部血運不佳等癥狀，同時會出現(xiàn)抗藥性，導(dǎo)致療效欠佳[12-13]。

纖支鏡臨床應(yīng)用已從結(jié)核病的診斷工具逐漸擴展為局部注藥治療的手段，且能使藥物直達(dá)病灶，提高病灶局部藥物濃度，從而充分發(fā)揮化療藥物作用。支氣管鏡插入導(dǎo)管可有效吸除脫落壞死組織及干酪樣壞死物，從而疏通支氣管，促進(jìn)支氣管引流，且能加速空洞壞死組織的脫落與新鮮肉芽組織的生長修復(fù)，促進(jìn)病灶吸收和空洞凈化[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗組總有效率明顯高于對照組，且治療后1，3，6 個月痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高于對照組。

胸部CT 是臨床診斷支氣管結(jié)核的有效方法[15]，能明顯觀察到支氣管結(jié)核病灶吸收情況，且肺不張作為胸部結(jié)核病常見并發(fā)癥，易通過胸部CT 檢測到。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者治療后6 個月的病灶吸收率明顯高于對照組，肺不張發(fā)生率明顯低于對照組。與謝新鳳等[16]的研究結(jié)果一致。

ADA 是核酸分解代謝酶，進(jìn)入血液會加重支氣管結(jié)核的病情[17]；LDH 是一種炎性反應(yīng)的糖酵解酶，在結(jié)核患者血液中有較高水平[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的ADA 和LDH 水平均較高，治療后均顯著下降，且試驗組明顯低于對照組。而兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。

綜上所述，經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)局部注入異煙肼聯(lián)合利福平治療支氣管結(jié)核，可明顯提高痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率，降低肺不張發(fā)生率和血清中特異性指標(biāo)水平。