王家艷，何坤達(dá)，燕旬

（海南省中醫(yī)院腦病科，海南 ?？?570203）

肩手綜合征（SHS）又名反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，為中風(fēng)（卒中）后期常見并發(fā)癥[1]。大腦病變及情緒波動(dòng)等原因使皮膚腺體及血液循環(huán)系統(tǒng)異常，且中風(fēng)后肩部運(yùn)動(dòng)受限、患手輸液、腕關(guān)節(jié)掌屈等導(dǎo)致上肢靜脈受阻，加重了局部水腫[2]。SHS 初期多表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩胛處進(jìn)行性疼痛、手背水腫、活動(dòng)受限，中后期腫脹漸退，繼而出現(xiàn)肌肉萎縮，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)僵直、攣縮畸形[3]。中醫(yī)認(rèn)為，該病起于氣血瘀滯，經(jīng)脈不暢而關(guān)節(jié)阻痹，治療應(yīng)以通經(jīng)止痛、活血化瘀為主[4]。針灸療法具有止痛消腫、散瘀行氣、開關(guān)通脈之功效[5]，本研究中觀察了針灸聯(lián)合中醫(yī)經(jīng)典方桂枝湯（隨證加減）泡洗治療中風(fēng)恢復(fù)期SHS 的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照1996 年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)MRI 及CT 證實(shí)為中風(fēng)；符合《腦卒中的康復(fù)評定及治療》[7]中SHS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能較差，服用中藥后惡心、嘔吐等反應(yīng)劇烈；頸椎病、肩周炎等疾?。恢匕Y感染性疾病或惡性腫瘤。

病例選擇與分組：前瞻性非隨機(jī)選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2016 年1 月至2018 年6 月收治的中風(fēng)恢復(fù)期SHS患者96 例，按患者意愿分為對照組（41 例）和觀察組（55 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予針灸診療，嚴(yán)格按國家標(biāo)準(zhǔn)“經(jīng)穴部位”進(jìn)行取穴，操作前施術(shù)者首先消毒患者針灸部位，選用0.32 mm×40 mm 無菌毫針，取肩穴、肩穴、肩貞穴、合谷穴、后溪穴、曲池穴、外關(guān)穴、手三里穴，根據(jù)疼痛部位加穴如肩手痛者加取關(guān)沖穴，肘部痙攣者加取曲澤穴，久病者加取肩外俞穴、大椎穴，腕部拘攣加取大陵穴，直刺入穴，感到酸脹為得氣，以平補(bǔ)平瀉法每日治療1 次，每次留針30 min；同時(shí)在患者能耐受限度內(nèi)協(xié)助其活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕部，包括內(nèi)收、外展、上舉、屈伸等動(dòng)作，待疼痛不明顯后由患者自主完成，注意勿大幅度動(dòng)作。觀察組患者加用加減桂枝湯泡洗，組方為桂枝、白芍、茯苓、威靈仙各30 g，連翹、生姜、杜紅花、桑枝、刺蒺藜各20 g，生甘草、桔梗、川椒各15 g，隨證加減；水煎后過濾，取1 L 藥液置恒溫水桶，待溫度降至40 ～45 ℃時(shí)，泡洗患側(cè)20 min，每日早晚各1 次。兩組均以7 d 為1 個(gè)療程，持續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：治療前后分別采用視覺模擬評分（VAS）評估患側(cè)疼痛情況，計(jì)0 ～10 分，0 分為無痛，＜3 分輕度疼痛，3 ～6 分為中度疼痛，＞6 分為重度疼痛。采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA）（上肢部分）評估關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，滿分66 分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好；采用放射免疫法檢測患者治療前后的降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及緩激肽（BK）水平，采用硝酸還原法檢測患者一氧化氮（NO）水平。試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按說明書操作。

療效判定[7]：痊愈，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹完全消失，手、腕部肌肉未出現(xiàn)萎縮，運(yùn)動(dòng)功能未受影響；顯效，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯緩解，手、腕部肌肉未出現(xiàn)萎縮，運(yùn)動(dòng)功能略受影響；有效，靜止時(shí)關(guān)節(jié)疼痛緩解，但伴隨腫脹感，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，手、腕部肌肉出現(xiàn)部分萎縮，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)輕度受限；無效，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無改善，肌肉萎縮嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受限?？傆行В饺@效＋有效。

安全性：觀察患者腹脹、惡心、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表4?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)腹脹1 例，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者VAS 及FMA 評分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者VAS 及FMA 評分比較（ ± s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4 同。

組別VAS FMA對照組（n ＝41）觀察組（n ＝55）t 值P 值治療前7.54±2.11 7.82±2.43 0.590 0.557治療后5.35±1.37*4.10±1.22*4.711 0.000治療前41.61±7.78 40.87±6.58 0.504 0.615治療后48.43±6.49*53.37±6.71*3.618 0.001

3 討論

中風(fēng)是常見中老年疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高致死率的特點(diǎn)[8-9]。SHS 是中風(fēng)恢復(fù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生于中風(fēng)后3 個(gè)月內(nèi)，通常對某一上肢甚至多個(gè)肢體造成影響[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為，該病主要為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛在于腎精虛耗、氣血虧虛、肝腎不足，則經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，氣滯血瘀；脾氣不足，濕氣泛溢肌膚，故患肢水腫；標(biāo)實(shí)在于風(fēng)、寒、郁熱、淤血等，相因?yàn)榛糩11]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，中風(fēng)病發(fā)生后，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)及功能上均具有重組及代償能力，功能重組的前提是增加血流灌注[12]。針灸療法通過對相關(guān)穴位的刺激能改善腦部病灶血液供應(yīng)，增加尚未壞死神經(jīng)細(xì)胞的活性，減少組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能再造重塑，進(jìn)而加快肢體功能的恢復(fù)[13]。袁艷輝[14]采用溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后SHS 效果良好。桂枝湯源自漢代張仲景《傷寒雜病論》，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，對多種感染性、非感染性炎癥具有良好的抑制作用。

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（ ± s）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（ ± s）

組別CGRP（ng／L） ET-1（ng／L） BK（μg／L） NO（μmol／L）對照組（n ＝41）觀察組（n ＝55）t 值P 值治療前21.76±4.12 21.83±3.95 0.084 0.933治療后28.51±4.88*31.65±5.73*2.826 0.006治療前81.65±5.26 82.14±4.68 0.481 0.632治療后73.55±4.67*67.46±4.32*6.600 0.000治療前8.29±1.51 8.36±1.42 0.233 0.817治療后6.31±1.43*5.18±1.20*4.204 0.000治療前42.71±5.54 43.08±4.46 0.362 0.718治療后50.76±6.05*58.41±6.37*5.946 0.000

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，與呂素珍等[15]對腦梗死后SHS 患者實(shí)施中藥泡洗結(jié)合針灸推拿的綜合方案的療效相似。分析原因可能是，湯方中桂枝可散寒止痛、溫陽通經(jīng)，白芍可補(bǔ)血斂陰、平肝止痛，茯苓可利水滲濕，威靈仙可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，生姜、杜紅花、桑枝活血化瘀、舒筋活絡(luò)，加以川椒溫陽行氣，桔梗宣肺祛痰，配以甘草調(diào)和諸藥，共奏祛風(fēng)濕、散寒邪、通血脈、化痰濁之功效；同時(shí)，以中藥湯劑泡洗患肢，藥物經(jīng)皮膚直抵病灶，能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血液流通，緩解疼痛及水腫，而湯藥適宜的溫度也能擴(kuò)張血管、舒緩肌肉緊張，從而提高療效[16-17]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS 評分較對照組低，F(xiàn)MA 評分較對照組高，說明聯(lián)合療法可減輕疼痛，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

CGRP 是廣泛分布于中樞神經(jīng)的活性多肽物質(zhì)，可舒張外周血管、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而緩解肢體水腫，解除痙攣狀態(tài)；ET-1 和NO 均屬血管活性物質(zhì)，分別具有收縮血管及舒張血管的功能；BK 是增敏感覺神經(jīng)元活性物質(zhì)，能導(dǎo)致系列炎性反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的CGRP 和NO 水平較對照組高，ET-1和BK 水平較對照組低，說明聯(lián)合療法可以更好地調(diào)節(jié)患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，針灸聯(lián)合加減桂枝湯泡洗治療中風(fēng)恢復(fù)期SHS，可緩解疼痛，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。