黃寧慶

(青海省交通醫(yī)院，青海 西寧 810008)

研究顯示[1]，脊柱是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(Osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)的好發(fā)部位。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty vertebroplasty，PKP)通過(guò)向傷椎注入骨水泥，可快速恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度，緩解疼痛，已成為OVCF的主要術(shù)式。但PKP術(shù)后仍可能出現(xiàn)術(shù)椎或鄰椎骨折，研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松(Osteoporosis,OP)未得到有效控制是導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)骨折的重要因素[2]。OP發(fā)病機(jī)制包括內(nèi)分泌紊亂、代謝紊亂、機(jī)械性因素等，但近年來(lái)研究顯示，活化的Th17細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-17(IL-17)及相關(guān)促炎因子可能是骨破壞的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)OVCF患者術(shù)后OP的治療除激素和鈣劑補(bǔ)充外，也應(yīng)把調(diào)節(jié)免疫因子和炎癥作為治療目標(biāo)[3]。本研究通過(guò)對(duì)本院2015年4月～2017年3月行PKP手術(shù)治療的女性患者作為研究對(duì)象，通過(guò)單因素和多因素分析，探討IL-17因子水平變化是否與術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)椎體骨折相關(guān)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入患者183例，年齡60～80歲，平均(72.83±5.42)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕微外傷或跌倒后出現(xiàn)癥狀，脊柱生理彎曲變直或消失，有壓痛和叩擊痛，無(wú)神經(jīng)受損癥狀，影像學(xué)檢查存在胸腰椎壓縮性骨折，雙能X線吸收儀檢測(cè)，T值≤-2.5，符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲，女性患者；③患者已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他代謝性疾病或影響骨代謝疾病、惡性腫瘤患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、凝血機(jī)制功能障礙者；③病理性骨折者；④正在服用影響骨代謝藥物者；⑤精神疾病、認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言溝通交流功能障礙者；⑥骨折前失去行走能力或需要輔助工具行走者；⑦術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏者。

1.2 PKP方法和術(shù)后處理

所有患者均由同一組醫(yī)師完成PKP手術(shù)治療，取俯臥位，腹部懸空，根據(jù)C型臂X線機(jī)定位的標(biāo)志點(diǎn)處行局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針點(diǎn)選擇椎弓根外緣2點(diǎn)鐘或10點(diǎn)鐘，垂直偏15～20°，根據(jù)術(shù)前觀察椎體高度丟失及椎弓根狀況，隨時(shí)調(diào)整穿刺針外展角和頭尾角，針尖位于椎體前1/3、椎體中點(diǎn)和椎弓根內(nèi)側(cè)壁之間時(shí)停止進(jìn)針，建立工作通道，沿工作通道置入球囊至椎體前3/4處，打開(kāi)球囊并注入造影劑，透視責(zé)任椎體復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位良好后注入拉絲期骨水泥，術(shù)后觀察15～30 min體征平穩(wěn)后返回病房。所有患者手術(shù)當(dāng)日起給予鈣爾奇D片(惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950030，規(guī)格：300 mg)600 mg口服，1次/d，阿法骨化醇膠囊(南通華山藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000065，規(guī)格：0.25 μg)0.5 μg口服，1次/d，連續(xù)用藥24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和研究方法

術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月時(shí)抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-17水平，3 d時(shí)IL-17變化率(change rate at 3 days，CT3)定義為(術(shù)后3 d的IL-17水平-術(shù)前)/術(shù)前×100%，1個(gè)月時(shí)IL-17變化率(change rate at 30 days，CT30)亦如此計(jì)算。所有患者術(shù)后行1年隨訪，記錄1年內(nèi)再發(fā)骨折情況。

以是否發(fā)生再發(fā)骨折將患者分為2組，記錄2組患者的年齡、個(gè)人史、病變椎體、骨密度、骨水泥注入量、椎體高度恢復(fù)率等資料，比較2組上述資料的差異，并采用多因素分析探討IL-17變化與新發(fā)椎體骨折的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

183例術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)骨折37例，發(fā)生率為20.22%。單因素分析顯示，再發(fā)骨折和無(wú)再發(fā)骨折患者的年齡、骨密度T值、椎體高度恢復(fù)率、術(shù)前IL-17水平、CT30水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。以是否發(fā)生骨折為應(yīng)變量，將單因素分析有意義的自變量引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，CT30是影響術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，骨密度則是其保護(hù)性因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 PKP術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)骨折發(fā)生單因素分析

表2 PKP術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)骨折發(fā)生的多因素分析

3 討論

本研究顯示，183例患者隨訪1年內(nèi)再發(fā)骨折率為20.22%。Yi等[4]報(bào)道的發(fā)生率為19.59%，本研究的數(shù)據(jù)與之相近。OP是導(dǎo)致OVCF的主要因素，多項(xiàng)研究[5-6]顯示，PKP術(shù)后鄰近椎體或傷椎再發(fā)骨折可能是OP的自然進(jìn)展，脊柱低BMD是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，骨密度是術(shù)后再發(fā)骨折的保護(hù)性因素，即骨密度越高的患者術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率越低，結(jié)果與上述研究一致。

近年有研究提出“骨免疫學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為OP的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中免疫系統(tǒng)和免疫因素發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用?；A(chǔ)研究[7]顯示，卵巢切除時(shí)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，增加破骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生。研究[8]顯示，活化的T細(xì)胞中分泌破骨因子的細(xì)胞為Th17細(xì)胞，Th17細(xì)胞可分泌IL-17和IL-23因子，在各種炎癥性關(guān)節(jié)病中促使骨病理變化。骨髓干細(xì)胞體外培養(yǎng)[9]研究顯示，添加外源性IL-17可促進(jìn)RANKL+M-CSF誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化，說(shuō)明IL-17對(duì)破骨細(xì)胞的產(chǎn)生具有直接刺激作用。本研究單因素分析顯示，再發(fā)骨折患者術(shù)前IL-17水平和CT30均顯著高于無(wú)再發(fā)骨折患者，但多因素分析顯示，僅CT30是影響再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，考慮可能與以下因素有關(guān)：①骨密度T值是影響再發(fā)骨折的因素，提示術(shù)前T值越低的患者，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)越高，而再發(fā)骨折患者術(shù)前平均T值低于無(wú)再發(fā)骨折患者，其術(shù)前IL-17水平較高可能與患者術(shù)前較高的骨質(zhì)疏松相關(guān)，與骨密度T值存在混雜，在多因素分析中被骨密度T值所平衡，因此未被體現(xiàn)為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；②CT30值越高代表患者術(shù)后IL-17水平升高越顯著，IL-17水平升高可誘導(dǎo)大量RNAKL生成，誘導(dǎo)破骨生成增多，使骨代謝進(jìn)一步失衡，加重骨小梁破壞和骨量減少，加重OP程度，CT30值可能與患者OP持續(xù)進(jìn)展相關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，老年胸腰椎OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折與術(shù)前OP嚴(yán)重程度和術(shù)后免疫因素導(dǎo)致的OP病情進(jìn)展相關(guān)，通過(guò)觀察術(shù)前后免疫因子IL-17水平變化有助于明確患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)后IL-17水平升高的患者應(yīng)注意對(duì)其骨質(zhì)疏松進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)，以降低再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。