楊征，靳彥濤，徐莉莉

（1.唐山弘慈醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山；2.唐山工人醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山）

0 引言

在現(xiàn)代人們亞健康的生活方式下，久坐、不運(yùn)動(dòng)都是生活的常態(tài)。各種老年疾病，發(fā)病率逐年升高，如骨折、胸外傷或者腹部損傷等，此類疾病患者腰椎手術(shù)創(chuàng)傷大，發(fā)病率逐年升高?；颊哌M(jìn)行手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)大，病死率也非常高。近年來，在臨床工作中，此類疾病患者均需要行全麻，但是術(shù)后對(duì)患者腦神經(jīng)和記憶力的傷害很大，部分患者可能發(fā)生記憶缺失或延遲蘇醒等并發(fā)癥。其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）也是老年患者全身麻醉的一種常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、學(xué)習(xí)能力、語言功能、注意力、運(yùn)動(dòng)功能、執(zhí)行力等神經(jīng)心理學(xué)的改變，也包括術(shù)后焦慮、抑郁情緒，多數(shù)患者在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病，尚無明確治療方法，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成不良影響。麻醉方式、麻醉藥物在POCD發(fā)生中的影響已得到肯定，因此如何保證麻醉的安全性，降低POCD發(fā)生率是麻醉師關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)課題。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要在區(qū)域麻醉中應(yīng)用，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)作用；同時(shí)，能減少對(duì)交感神經(jīng)的刺激，抑制炎癥因子的釋放，很好的保護(hù)患者的腦組織，在臨床全麻手術(shù)中的應(yīng)用，已經(jīng)引起了學(xué)者們的高度重視，并且獲得了大量研究的證實(shí)[1-2]，本院將其用于老年患者全身麻醉中，降低了術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2016年1月至2019年1月收治的手術(shù)治療患者中選出200例為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲，ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估確定患者無認(rèn)知功能障礙，無中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)疾??；近半年內(nèi)無外科手術(shù)病史，簽署知情同意書。排除術(shù)前MMSE評(píng)分＜23分的患者，排除有精神病家族史、使用安眠藥史的患者。隨機(jī)分組：對(duì)照組100例，男47例，女53例，年齡64-81歲，平均（68.9±3.2）歲；其中四肢手術(shù)39例，腹部手術(shù)52例，胸部手術(shù)9例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)78例，Ⅲ級(jí)22例。觀察組100例，男49例，女51例，年齡63-83歲，平均（69.3±3.4）歲；其中四肢手術(shù)37例，腹部手術(shù)55例，胸部手術(shù)8例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)75例，Ⅲ級(jí)25例。兩組的一般資料差異不明顯，P＞0.05。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀等，均給予氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.05～0.1mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5～1.0μg/kg瑞 芬 太 尼、0.5～1.0mg/kg丙 泊 酚 和0.1～0.5mg/kg依托咪酯。同時(shí)觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前20min靜脈泵注右美托咪定0.50μg/kg，靜脈泵注15min，泵注結(jié)束后5min開始給予麻醉誘導(dǎo)，對(duì)照組患者則泵注等量生理鹽水。待肌松滿意后氣管插管，連接呼吸機(jī)。麻醉維持：吸入2%七氟醚1L/min，同時(shí)靜脈泵入0.04～0.40μg/kg·min瑞芬太尼和1.5～2.5mg/kg丙泊酚以維持麻醉，術(shù)中適當(dāng)追加芬太尼，根據(jù)手術(shù)需要間斷注射順阿曲庫銨維持肌松。在術(shù)前30min停止輸注右美托咪定，在縫皮時(shí)停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的麻醉時(shí)間、術(shù)后1d、7d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率（MMSE評(píng)分＜23分者）、術(shù)前1d、術(shù)后1d、3d、7d使用MMSE評(píng)測(cè)患者的認(rèn)知功能，滿分30分，得分＜23分表示伴有認(rèn)知功能障礙）、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)數(shù)/計(jì)量數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件中行χ2/t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例躁動(dòng)，2例譫妄，發(fā)生率3.0%，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)5例躁動(dòng)，6例譫妄，發(fā)生率11.0%，兩組對(duì)比χ2=4.916，P=0.027＜0.05。

2.2 兩組的認(rèn)知功能障礙指標(biāo)和麻醉時(shí)間

觀察組的麻醉時(shí)間與對(duì)照組差異不明顯，P＞0.05，觀察組術(shù)后1d、術(shù)后7d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，P＜0.05；術(shù)前1d的MMSE評(píng)分組間差異不明顯，P＞0.05；術(shù)后1d、3d、7d的MMSE評(píng)分比較觀察組均高于對(duì)照組，P＜0.001。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生主要與年齡、麻醉藥物、疾病史、手術(shù)類型、患者生理狀態(tài)等有關(guān)。其中年齡是主要因素之一，隨著年齡的增加，機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能也逐漸衰退；大部分的老年患者本身還合并有多種慢性疾病，如常見的高血壓、冠心病等，老年患者全麻術(shù)后蘇醒期，很容易發(fā)生血壓反射性升高，心率過快或心肌耗氧量劇增等情況，導(dǎo)致心肌供養(yǎng)供血嚴(yán)重不足，最終患者發(fā)生心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分老年患者在全身麻醉后更易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙[3]。另外，不同類型的麻醉藥物和麻醉方式也可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，減少乙酰膽堿的釋放，乙酰膽堿受體被阻斷，腦代謝功能減弱；加上麻醉藥物的藥效學(xué)變化，患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量。全身麻醉的老年患者術(shù)后出現(xiàn)POCD的原因主要在于術(shù)后大量麻醉藥物殘留導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性抑制，故而麻醉的安全性具有重要臨床意義。

表1 兩組的認(rèn)知功能障礙、麻醉時(shí)間

本研究結(jié)果顯示：觀察組的術(shù)后1d、7d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，P＜0.05；且術(shù)后1d、3d、7d的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.001；提示我們右美托咪定在老年患者全麻中應(yīng)用有助于促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能改善。廖英[4]等人認(rèn)為右美托咪定的使用能緩解全麻老年患者麻醉蘇醒期的躁動(dòng)反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能改善。劉麗[5]等人認(rèn)為右美托咪定可能是通過抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。右美托咪定能選擇性的興奮中樞孤束核突觸后的α2受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞的沖動(dòng)，降低交感神經(jīng)的張力，還能與腦干的藍(lán)斑核α2受體結(jié)合，從而阻斷疼痛的傳導(dǎo)，并且能有效抑制延髓-脊髓去甲腎上腺素的合成釋放，從而降低去甲腎上腺素濃度，達(dá)到顯著的鎮(zhèn)痛效果[6]。右美托咪定改善患者的認(rèn)知功能作用機(jī)制可能為：①右美托咪定能減少術(shù)中麻醉維持時(shí)丙泊酚的用量；②右美托咪定能減輕異氟醚所致的海馬、丘腦、皮質(zhì)損傷，具有一定的腦保護(hù)作用，能顯著降低腦組織代謝，緩解術(shù)中缺血缺氧狀態(tài)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能改善；③術(shù)中炎癥因子的大量釋放也會(huì)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生有一定影響，而右美托咪定有助于調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)[7]。右美托咪定作用于α2腎上腺素能受體，使之位于突觸前，使得脂多糖等誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞凋亡，減少炎癥因子的產(chǎn)生，減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低中性粒細(xì)胞NF-κB的表達(dá)，從而降低POCD發(fā)生率[8]。④右美托咪定在大腦皮質(zhì)神經(jīng)元中高度表達(dá)，在神經(jīng)元分化、生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)中起到重要作用，其可能通過抑制松弛素-3、c-fos等的表達(dá)來抑制神經(jīng)元的過度興奮，促進(jìn)認(rèn)知功能的改善；右美托咪定也可能是通過抑制炎癥因子的釋放調(diào)節(jié)突觸可塑性，從而改善學(xué)習(xí)、記憶功能[9]。

綜上所述，右美托咪定在老年患者手術(shù)全身麻醉中應(yīng)用效果確切，有助于減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生，減少麻醉不良反應(yīng)，值得推廣。