李達(dá)，滕加文

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

1 病例

患者，男，30歲，以“摔傷致左前臂疼痛，腫脹伴活動(dòng)受限2小時(shí)”為主訴急診收入院。既往體健，抽煙飲酒史十余年，無藥物食物過敏史。適齡婚育，配偶及家屬均體健，無家族遺傳病史，無傳染病史。體格檢查：左前臂畸形明顯，腫脹明顯，壓痛（+），可捫及骨擦感及異?；顒?dòng)，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)指有力，指端感覺及血運(yùn)可。X線顯示左橈骨骨折，移位明顯。（圖1）入院診斷為：左蓋氏骨折。完善相關(guān)檢查后，2日后在臂叢麻醉下行左蓋氏骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)記錄：（1）麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)，術(shù)區(qū)消毒，鋪單；（2）取左腕關(guān)節(jié)Lister結(jié)節(jié)為中心做一長約3cm手術(shù)切口，依次切開皮膚，皮下組織，注意保護(hù)肌腱及橈神經(jīng)淺支，閉合手法復(fù)位，開口器開口，續(xù)入導(dǎo)針，透視證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，取出導(dǎo)針，維持原位置，插入直徑為3.6*210mmSanatmetal髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端鎖入3.5*18mm螺釘，透視見骨折斷端對(duì)位對(duì)線可，下尺橈關(guān)節(jié)間隙可，被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，見關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗，縫合。病人安返病房。

術(shù)后3周復(fù)查（如圖2、3）：骨皮質(zhì)連續(xù)性可。患肢輔助支具持續(xù)外固定，調(diào)整支具后，繼續(xù)支具外固定。

術(shù)后7周復(fù)查（如圖4、5）：骨折線開始模糊。去除患肢支具，改用竹夾板外固定。

術(shù)后11周復(fù)查（如圖6、7）：骨折線模糊，可見內(nèi)側(cè)骨痂形成，跨過骨折線。

圖1 患者受傷時(shí)平片

圖2 術(shù)后3周

圖3 術(shù)后3周

圖4 術(shù)后7周

圖5 術(shù)后7周

圖6 術(shù)后11周

圖7 術(shù)后11周

2 討論

前臂骨干骨折是上肢骨折中較常見的骨折，占全部骨折的10%-14%。保守治療大多數(shù)結(jié)果不滿意；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，創(chuàng)傷大，應(yīng)力遮擋效應(yīng)高，不愈合發(fā)生率為3.7%～10.3%,再骨折發(fā)生率為3.5～25%[1]。切開復(fù)位把閉合骨折變成了開放骨折，剝離了骨膜，破壞了骨折部血運(yùn)，損害了骨折斷端間的自身修復(fù)能力，其結(jié)果患者痛苦大，骨折愈合時(shí)間長。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，牢固的內(nèi)固定使骨折端應(yīng)承受的局部應(yīng)力消失，使骨折受到過度的應(yīng)力性保護(hù)，可使皮質(zhì)強(qiáng)度變?nèi)?，固定去除后甚至去除前就有發(fā)生再骨折的可能。使用前臂髓內(nèi)釘固定有明顯的優(yōu)越性，髓內(nèi)釘固定符合生物力學(xué)要求，是一種應(yīng)力分享式固定，不同于鋼板偏心固定，并且屬于彈性固定，骨折端具有微動(dòng)，可刺激骨痂生長。此外，髓內(nèi)釘固定，軟組織、骨膜剝離少，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞輕，有利于骨痂生長，加速骨折愈合，且傷口容易閉合，骨折愈合后，可在局麻下取出內(nèi)固定。Sanatmetal尺橈骨髓內(nèi)釘包括Bete-U尺骨髓內(nèi)釘和Bete-U橈骨髓內(nèi)釘。Bete-U尺骨髓內(nèi)釘前端為三角形，尾部為圓柱形，多孔；鎖釘固定近端，三角形遠(yuǎn)端可防旋轉(zhuǎn)，不需鎖釘固定。Bete-R橈骨髓內(nèi)釘依據(jù)三點(diǎn)固定原理，適合橈骨髓腔的解剖，依靠髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔，變直后恢復(fù)原形曲度的力量進(jìn)行固定，效果可靠。患者青年男性，對(duì)切口外觀有要求，遵循BO治療原則，基于以上各方面考慮，對(duì)該患者采用髓內(nèi)釘治療方案。

由于髓內(nèi)釘固定橈骨骨折，骨膜剝離比鋼板內(nèi)固定的范圍小或不需要?jiǎng)冸x骨膜,有利于骨折愈合,平均骨折愈合時(shí)間為8周。根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查X線可以看出，愈合時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過平均愈合時(shí)間?，F(xiàn)就緩慢愈合問題分析討論，筆者認(rèn)為有以下原因：

（1）盡管患肢術(shù)后支具外固定，但由于前臂的解剖特點(diǎn)，前臂的活動(dòng)范圍較大，如屈伸，內(nèi)旋，外旋等。各種運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力較大，本身髓內(nèi)釘屬于彈性固定，斷端存在微動(dòng)，這樣一來，應(yīng)力持續(xù)作用于斷端而導(dǎo)致斷端內(nèi)骨痂形成障礙。

（2）在手術(shù)過程中，行手法復(fù)位后，有效臨時(shí)固定較為困難，進(jìn)針時(shí)已經(jīng)整復(fù)好的位置容易丟失。在如果這時(shí)進(jìn)針，會(huì)影響整復(fù)后斷端的連續(xù)性。橈骨骨干是彎曲的，而直的髓內(nèi)釘不能適應(yīng)橈骨的弧度，使用后會(huì)使橈骨骨折正常解剖弧度改變，不能控制骨折端側(cè)方移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

（3）從髓內(nèi)釘?shù)倪x擇上，可能由于髓內(nèi)釘長度未達(dá)到橈骨頸部固定的要求,未能有效控制橈骨干的旋轉(zhuǎn),從而使其在骨折愈合過程中產(chǎn)生過大的剪應(yīng)力所致。再者就是髓內(nèi)釘?shù)闹睆娇赡茌^小，不能撐起髓腔，未能達(dá)到有效的彈性固定。尺橈骨特殊的解剖及近尺橈關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)在前臂旋轉(zhuǎn)中承受不同的扭轉(zhuǎn)力,以及橈骨內(nèi)固定材料抗扭轉(zhuǎn)力不夠也是導(dǎo)致橈骨骨緩慢愈合的重要原因[2]。

（4）從骨折愈合角度來講，在原始骨痂期，內(nèi)外骨痂與橋梁骨痂的形成速度并不一致，往往在骨折處呈一個(gè)梯度的變化，即在骨折中心含有血腫，血腫周圍是松軟的纖維軟骨，軟骨島周圍是塑形較好的軟骨，在軟骨外層是新生骨。這樣，力學(xué)性能最差的位于中心，力學(xué)性能最好，塑形能力最強(qiáng)的位于外周。由此可見，橋梁骨痂生長緩慢，作用也較弱?；颊呤軅?天后即行手術(shù)治療，正處于腫脹上升期，形成的較大的血腫可能會(huì)影響原始骨痂的形成。

（5）斷面的接觸，橈骨中下三分之一骨折過度牽引或骨干骨折時(shí)，由于髓內(nèi)釘是在骨折端分離情況下完成的，骨折端內(nèi)的骨痂不能“會(huì)師”，難以形成完整骨痂。接觸面積不夠，也是骨折固定不良的因素。

（6）煙草中的尼古丁和一氧化碳可抑制骨髓來源的巨噬細(xì)胞中RANKL誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞生成和破骨細(xì)胞再吸收活性，導(dǎo)致骨丟失，延緩了骨折愈合。[6]酒精濫用被認(rèn)為是骨折愈合受損的重要原因，大量研究表明酒精誘導(dǎo)的成骨細(xì)胞功能障礙是骨折愈合受損的罪魁禍?zhǔn)?。考慮患者為青年男性，既往抽煙史，飲酒史，可能對(duì)其緩慢愈合也有影響。

綜上所述，筆者認(rèn)為該例患者橈骨骨折的緩慢愈合，是多種因素共同作用而成，大體上可以歸納為生物力學(xué)和生物學(xué)環(huán)境的破壞，以及髓內(nèi)釘材質(zhì)和規(guī)格的選擇不當(dāng)。