周恩

(上饒市立醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江西上饒334000)

尿毒癥是腎內(nèi)科的常見疾病，目前臨床主要采用血液透析治療，它能有效代替腎臟功能，緩解病情，延長患者生命。為了保證血液透析治療順利進(jìn)行，建立良好的血管通路較為關(guān)鍵，中心靜脈置管是保持血液通暢的方式之一〔1〕。但是臨床上發(fā)現(xiàn)長期留置中心靜脈導(dǎo)管，可能會導(dǎo)致中心靜脈周圍形成纖維蛋白鞘，并引發(fā)血栓、感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良。目前，臨床采用肝素行封管治療，可有效地發(fā)揮溶栓作用，但封管后易出現(xiàn)滲漏等不良反應(yīng)，有出血危險，故選擇其他的治療方法更為重要。作為酶蛋白，尿激酶可有效抑制血小板聚集，發(fā)揮溶栓效果。有鑒于此，本研究探討尿激酶對尿毒癥患者中心靜脈導(dǎo)管功能不良的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取時間2018年3月-2019年5月江西省上饒市立醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的60例尿毒癥患者，采用抽簽法進(jìn)行分組，分為A組(30例)和B組(30例)。A組中男性16例，女性14例；年齡36～70歲，平均年齡(52.38±4.61)歲；透析時間:3個月～4年，平均透析時間(2.26±1.34)年。B組中男性15例，女性15例；年齡34～70歲，平均年齡(51.89±4.28)歲；透析時間:4個月～4年，平均透析時間(2.20±1.42)年。兩組一般資料比較(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《內(nèi)科學(xué)》〔2〕中尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者認(rèn)知能力正常；本研究均經(jīng)過知情同意并簽署同意書；導(dǎo)管功能不良持續(xù)時間超過1周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝等臟器嚴(yán)重受損者；患有精神疾病者；對研究藥物過敏者；合并凝血功能障礙，有出血風(fēng)險的患者。

1.3 方法

采用血液透析機(jī)(生產(chǎn)廠家:德國費(fèi)森尤斯，型號:4008S V10)對兩組患者進(jìn)行治療，并加用碳酸氫鹽透析液。A組:先對動靜脈管道內(nèi)血液行正壓脈沖式?jīng)_凈，隨后采用1.25萬單位肝素(生產(chǎn)廠家:Sanofi-aventis France，生產(chǎn)批號:20180226，規(guī)格:0.6 mL ∶6000AⅩaIU)+20 mL生理鹽水混合搖勻后注入導(dǎo)管，使用一次性肝素帽行封管。治療1次/d。B組:將10萬單位尿激酶(生產(chǎn)廠家:山西普德藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號:20180129，規(guī)格:10萬單位)+40 mL生理鹽水混合搖勻后，將其置入2個微量泵中，各20 mL，并將微量泵與深靜脈置管動靜脈端聯(lián)合，然后以10 mL/h的速度泵入，在2 h內(nèi)完成泵入。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)于治療2周后，觀察兩組患者中心靜脈導(dǎo)管是否通暢，無阻塞，表明溶栓成功。(2)于透析結(jié)束2 h后，采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，3000 r/min，離心10 min后，常規(guī)分離血清，應(yīng)用全自動生化分析儀(重慶中元匯吉生物技術(shù)有限公司，型號:EXC200)檢測凝血功能，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平。(3)觀察兩組患者在治療期間是否出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以(%、n)表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；以(±s)表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓成功率

B組溶栓成功率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 溶栓成功率比較〔n(%)〕

2.2 凝血指標(biāo)

A組APTT、FIB水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 凝血指標(biāo)比較(±s)

組別 APTT(s) FIB(g/L)A組(n=30)72.50±3.29 3.70±0.50 B 組(n=30) 46.06±2.12 3.29±0.42 t 30.004 3.439 P ＜0.001 0.001

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

A組不良反應(yīng)發(fā)生率較B組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表3)。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

尿毒癥是患者腎功能衰竭末期的臨床綜合征，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，臨床主要治療方式是血液透析治療，可緩解患者病情，但血液透析成功的重要因素為選取一個適合的血管通路，其通路的質(zhì)量是決定患者透析成功與否的關(guān)鍵，也是決定患者生存質(zhì)量的重要前提〔3-4〕。中心靜脈留置長期導(dǎo)管是維持血液透析的理想方式之一，但臨床發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管易受多種因素的影響，引發(fā)導(dǎo)管功能不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析患者的生存質(zhì)量。目前，臨床上解決中心靜脈導(dǎo)管不良的方法有更換導(dǎo)管、尿激酶溶栓治療等，但由于更換導(dǎo)管費(fèi)用昂貴，因此溶栓成為首選治療方式〔5-6〕。

研究結(jié)果表明，B組溶栓成功率較A組高，A組不良反應(yīng)發(fā)生率較B組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示B組患者采用的尿激酶方案治療效果顯著，可改善中心靜脈導(dǎo)管不良，且安全性更高。由于中心靜脈導(dǎo)管對血管管壁具有刺激性，其可引起血管損傷，血流通過此處時，易出現(xiàn)聚集，從而引發(fā)血栓〔7〕。肝素封管主要是通過增強(qiáng)絲氨酸蛋白酶抑制物對凝血酶的滅活作用，抑制血液的凝聚，達(dá)到封管的目的；雖然可一定程度上預(yù)防導(dǎo)管功能不良，但其封管存在液體滲漏等不良事件，肝素滲漏至血液中，產(chǎn)生抗凝作用，進(jìn)而延長凝血酶時間，加大出血風(fēng)險；且肝素?zé)o法阻止導(dǎo)管內(nèi)生物膜的生成，易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，不利于患者長期預(yù)后〔8-9〕。因此選擇其他有效的治療方式較為重要。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，它可有效地激活纖溶酶原，促使血栓溶解；它能促進(jìn)磷酸腺苷酶活性升高，抑制磷酸腺苷酶引誘的血小板聚集，從而抑制血栓形成；它也能通過降解纖維蛋白凝塊，降低血循環(huán)中的FIB水平，發(fā)揮溶栓作用〔10-11〕。通過微量泵入尿激酶，可有效預(yù)防導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘，將10萬單位尿激酶與40 mL生理鹽水混合，置入微量泵中，將深靜脈置管動靜脈端聯(lián)合微量泵，可有效促進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)的血栓溶解〔12〕。直接注入導(dǎo)管后，尿激酶可直達(dá)血栓部分并充分發(fā)揮溶栓效果，操作簡單，不會損傷血管組織，成功率較高，患者易接受〔13〕。在發(fā)揮溶栓作用的同時，可提高血管通量，保證透析治療效果；還可延長導(dǎo)管使用時間，減少換管次數(shù)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔14〕。治療期間未見明顯出血情況，說明該治療方法可靠，具有良好的臨床應(yīng)用價值。但本研究因樣本量較少等因素，實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定的局限性，今后可增大樣本量，延長觀察時間等方法來探討尿激酶對尿毒癥患者中心靜脈導(dǎo)管功能不良的影響。

綜上所述，尿毒癥患者中心靜脈導(dǎo)管功能不良采用10萬單位尿激酶+40 mL生理鹽水治療，其效果較好，可有效提高溶栓率，不影響凝血功能，無不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。