李錦文

(貴溪市人民醫(yī)院兒科，江西鷹潭335400)

多臟器功能衰竭是指受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)2個及以上器官功能衰竭，常見于心、肝、腎、肺、心、腦等器官，大型手術(shù)、重度窒息、嚴(yán)重污染等都可引起多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔1〕。小兒多臟器功能衰竭進(jìn)展迅速，且缺乏快速有效的治療方法，病死率高，后遺癥多，預(yù)后較差〔2〕。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展與完善，逐步應(yīng)用于小兒多臟器功能衰竭的治療中，該項技術(shù)已不再局限于僅發(fā)揮腎臟替代功能，在膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等多種疾病中均能夠發(fā)揮較好的療效，但對于該項技術(shù)對小兒多臟器功能衰竭的療效尚存在一定爭議〔3-4〕。據(jù)此，本研究進(jìn)一步分析了連續(xù)性血液凈化在治療小兒多臟器功能衰竭中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月我院收治的50例多臟器功能衰竭患兒，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)且獲得患兒家長同意。其中男性28例，女性22例；年齡2～8歲，平均年齡(5.19±0.76)歲；體重9～40 kg，平均體重(19.49±2.37)kg；原發(fā)性疾病:膿毒癥18例，重度窒息23例，感染性休克9例?；颊呔橛胁煌潭鹊哪I損傷，血容量不足，意識障礙，呼吸衰竭等癥狀。

1.2 方法

所有患兒均進(jìn)行相關(guān)檢查，密切監(jiān)測各生命指征變化，根據(jù)患兒實際情況進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，具體方案為:血液凈化機(jī)選擇金寶 PRISMA FLEX，濾器型號HF20，管道容量60 mL；將單腔靜脈管分別置入頸內(nèi)靜脈-股靜脈，股靜脈出血，頸內(nèi)靜脈回血，之后使用肝素鹽水預(yù)沖浸泡濾過器，管路使用紅細(xì)胞懸液沖洗。進(jìn)行抗凝，先予以20～50 U/kg肝素，然后每小時維持5～40 U/kg，此期間需監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APTT)，活化凝血時間(ACT)維持在180～220 s為宜。透析液由配置中心配置，使用3 L無菌輸液袋裝置，配方:2 500 mL 0.9%氯化鈉注射液+800 mL滅菌注射用水+100 mL 10%葡萄糖注射液+12 mL 10%氯化鉀注射液+3 mL 25%硫酸鎂注射液+200 mL 5%碳酸氫鈉注射液。另外配置50 mL 10%葡萄糖酸鈣注射液，與濾器后靜脈管路連接，通過微量輸液泵控制輸液速度。初始每分鐘血流速度為3 mL/kg，之后根據(jù)患者治療情況，可適當(dāng)調(diào)整流速，提高至5 mL/kg；透析液15～25mL/m2/min，置換液20 ～30 mL/kg/h，超濾液2～5 mL/kg/h。 持續(xù)時間 35～96 h，平均時間(59.47±0.87)h，療程不間斷，若出現(xiàn)膜堵塞，應(yīng)及時換膜。終止治療需滿足以下條件:①電解質(zhì)酸堿平衡恢復(fù)正常；②氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)＞250 mmHg；③血肌酐、血尿素氮值下降＞50%，出現(xiàn)尿量增加，每小時增加超過2 mL/kg，持續(xù)時間超過6 h；④停用血管活性藥物，血壓水平正常。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒治療前、治療6 h、治療12 h、治療24 h、治療結(jié)束時的尿量、血壓、PaO2/FiO2、pH 值、腎上腺素用量的變化，評估治療效果，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況(氣胸、血小板減少、堵膜、感染、低血壓、低體溫)。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn):治療后患者癥狀、體征消失，尿量增多、血壓恢復(fù)正常，活性藥物停用為顯效；治療后患者癥狀、體征改善，血壓接近正常水平，活性藥物用量減少為療效顯著；未達(dá)到上述條件為無效。顯效率+有效率=總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

經(jīng)過治療，50例患者中顯效43例，有效7例，總有效率為100.00%。

2.2 臨床指標(biāo)

結(jié)果表明，與治療前相比，治療后尿量、血壓、PaO2/FiO2、pH值均有升高，腎上腺素的用量逐漸減少，尤其在12 h后變化明顯，以后趨于穩(wěn)定，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 50例患兒不同時點臨床指標(biāo)變化(±s)

表1 50例患兒不同時點臨床指標(biāo)變化(±s)

組別 尿量〔m L/(k g/h)〕血壓(m m H g)P a O 2/F i O 2(m m H g) p H值 腎上腺素用量〔μ g/(k g/m i n).2 3±0.1 5治療6 h(n=5 0) 0.6 8±0.1 5 4 5.3 5±4.0 7 1 1 9.7 4±1 9.7 8 7.1 9.±0.2 2 0.8 1±0.1 1治療1 2 h(n=5 0) 0.9 6±0.1 9 5 0.7 3±4.9 6 1 7 8.1 7±2 4.5 4 7.3 8±0.2 6 0.5 3±0.0 9治療2 4 h(n=5 0)1.3 8±0.2 2 5 2.3 9±5.1 5 2 0 7.5 7±3 3.2 5 7.4 0±0.1 9 0.1 9±0.0 4治療結(jié)束(n=5 0) 2.1 3±0.3 4 5 5.7 8±5.8 4 2 6 3.4 5±3 9.5 6 7.4 1.±0.1 5 0 F〕治療前(n=5 0) 0.2 9±0.1 1 3 9.4 8±3.5 3 7 6.4 8±8.5 7 6.9 4±0.1 9 1 5 3 0.1 1 3 8 9.7 5 7 3 5 9.1 8 4 4 8.5 6 4 8 7 5.2 4 5 P≤0.0 0 1 ≤0.0 0 1 ≤0.0 0 1 ≤0.0 0 1 ≤0.0 0 1

2.3 安全性

治療期間，3例發(fā)生血小板減少、1例出血、1例堵膜，總發(fā)生率為10.00%(5/50)，未出現(xiàn)氣胸、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

小兒多臟器功能衰竭是一種常見的危重癥，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，由多方面因素共同作用所致，目前病情較為嚴(yán)重，臨床上仍缺乏有效的治療方案，預(yù)后不理想。伴隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，其重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，已成為多臟器功能衰竭的重要治療手段，對提高療效，改善預(yù)后有較好作用〔5〕。

血液凈化是通過彌散、對流、吸附及附著實現(xiàn)的治療，連續(xù)性進(jìn)行治療能夠緩慢、持續(xù)清除體內(nèi)的水分及溶質(zhì)，保持機(jī)體血流動力學(xué)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)臟器功能，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸〔6〕。另外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血液凈化已經(jīng)不僅是腎臟的替代治療，逐漸擴(kuò)展至除腎臟衰竭的各種危重癥急救，且治療效果獲得較高認(rèn)可〔7〕。本研究結(jié)果表明，所有患兒均完成了血液凈化治療，且治療效果良好；與治療前相比，治療后尿量、血壓、PaO2/FiO2、pH值均出現(xiàn)升高，腎上腺素用量逐漸減少，尤其治療12 h后，變化明顯，之后趨于穩(wěn)定，且并發(fā)癥較少。

由此可見，對多臟器功能衰竭患兒采用連續(xù)性血液凈化治療能夠促進(jìn)患兒各項體征、臨床指標(biāo)恢復(fù)正常，且并發(fā)癥較少，具有較高的可行性與安全性。分析其原因為，連續(xù)性血液凈化能根據(jù)人體生理特點調(diào)節(jié)酸堿平衡，清除過多的水分、有害物質(zhì)及炎癥因子，改善內(nèi)環(huán)境，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少血管活性藥物使用，從而改善各臟器功能；另外，連續(xù)性血液凈化能夠清除肺間質(zhì)水腫，使實質(zhì)細(xì)胞攝氧能力增加，微循環(huán)得到改善，從而促進(jìn)組織氧和與代謝得到改善，較間斷性血液凈化優(yōu)勢更為突出，其可行性與有效性已獲得多方認(rèn)可〔8〕。 何聯(lián)義等〔9〕研究表明，對于多器官功能障礙綜合征患者連續(xù)性血液凈化治療可降低機(jī)體炎性反應(yīng)，改善血流動力和提高凝血功能，進(jìn)一步證明了連續(xù)性血液凈化的有效性與可行性。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療多臟器功能衰竭患兒具有較高的安全性與可行性，有利于提高治療效果，改善各項生命體征與指標(biāo)，促進(jìn)患兒轉(zhuǎn)歸。