唐 加 蘇 薇 徐 穎 吳會(huì)超

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(563000)

病例：患者女，66歲，因“上腹部不適2個(gè)月”于2018年7月9日就診于本院門診。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因的情況下，患者出現(xiàn)上腹部不適，時(shí)為腹疼，時(shí)為腹脹，以左中上腹為主，偶有反酸、呃逆不適，時(shí)有黑便，無(wú)嘔血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、便秘等不適。既往體健，無(wú)胃腸道腫瘤家族史。體檢：患者生命體征平穩(wěn)，左中上腹輕壓痛，余未見特殊異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。胃鏡檢查示十二指腸球部至球降交界處見一由腸壁皺襞起始的大小約8 mm×30 mm的長(zhǎng)蒂息肉(圖1A)，在息肉根部套扎息肉后(圖1B)，以高頻電切刀切除息肉，局限性灼燒對(duì)側(cè)殘余黏膜(圖1C)。內(nèi)鏡下取出切除息肉，呈“蠕蟲狀”外觀(圖1D)。對(duì)該息肉標(biāo)本行縱向病理切片，顯微鏡下見黏膜層絨毛完整，腺體結(jié)構(gòu)正常，黏膜下層血管擴(kuò)張、血管壁增厚，可見部分淋巴管擴(kuò)張、腺體增大，輕微炎癥改變(圖2A-2B)，進(jìn)一步行免疫組化分析，顯微鏡下見擴(kuò)張管狀結(jié)構(gòu)管壁CD31表達(dá)陽(yáng)性(圖2C-2D)?；颊咝g(shù)后無(wú)出血，未訴特殊不適，1年后復(fù)查胃鏡，無(wú)復(fù)發(fā)。

A、B：黏膜層絨毛完整，腺體結(jié)構(gòu)正常，黏膜下層血管擴(kuò)張、血管壁增厚，可見部分淋巴管擴(kuò)張、腺體增大，輕微炎癥改變(HE染色，×400)；C、D：免疫組化染色見擴(kuò)張管狀結(jié)構(gòu)管壁CD31表達(dá)陽(yáng)性(×400)

A：十二指腸球部至球降交界處見一由腸壁皺襞起始的大小約8 mm×30 mm的長(zhǎng)蒂息肉；B：在息肉根部套扎息肉；C：局限性灼燒對(duì)側(cè)殘余黏膜；D：內(nèi)鏡下取出切除息肉，呈“蠕蟲狀”外觀

討論：1994年Matake等[1]發(fā)現(xiàn)了4例位于結(jié)腸由黏膜和黏膜下層組成的長(zhǎng)蒂息肉，黏膜下層見血管、淋巴管擴(kuò)張，該息肉性質(zhì)既不屬于腫瘤性，也不屬于炎性增生性，而是一種尚未被定義分類的罕見類型。隨后1998年再次發(fā)現(xiàn)了15例長(zhǎng)度12～160 mm不等的類似息肉并提出了“結(jié)腸黏膜-黏膜下拉長(zhǎng)型息肉”(colonic muco-submucosal elongated polyp, CMSEP)這一術(shù)語(yǔ)[2]。2008年Sugimori等[3]在空腸處發(fā)現(xiàn)1例類似的息肉病變，并命名為“腸黏膜-黏膜下拉長(zhǎng)型息肉”(enteric muco-submucosal elongated polyp，EMSEP)。

EMSEP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能是多余的腸黏膜長(zhǎng)期受到胃腸蠕動(dòng)的機(jī)械牽拉作用，使這段腸黏膜被拉長(zhǎng)，進(jìn)而形成EMSEP[2,4]。但這并不能解釋顯微鏡下觀察到的擴(kuò)張血管或淋巴管以及腺體增大這些病理變化。

目前文獻(xiàn)已報(bào)道了近百例EMSEP，多發(fā)生于結(jié)腸，少數(shù)位于直腸和小腸，僅6例位于十二指腸(表1)，這6例特殊類型息肉的平均長(zhǎng)度為32.8 mm，患者平均年齡為53.8歲，5例為女性，1例為男性，均在內(nèi)鏡下行切除治療，術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。EMSEP多數(shù)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，息肉較小時(shí)僅伴有上腹部不適感，偶有反酸、燒心，可伴出血或憩室形成。巨大的CMSEP可引起腸套疊[8]，甚至引起腸梗阻等表現(xiàn)。

表1 6例十二指腸黏膜-黏膜下拉長(zhǎng)型息肉的情況分析

Alizart等[9]總結(jié)11例CMSEP患者特征并行文獻(xiàn)回顧性分析，提出了CMSEP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有窄基部的細(xì)長(zhǎng)圓柱形狀；②莖中存在黏膜下層；③上覆黏膜無(wú)明顯結(jié)構(gòu)紊亂；④黏膜下層缺失以及黏膜可見炎性浸潤(rùn)。Tan等[7]使用免疫組化染色法發(fā)現(xiàn)黏膜下擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)是由血管或淋巴管組成，因此，建議將黏膜下具有血管或淋巴管表型的擴(kuò)張管狀結(jié)構(gòu)納入病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。Akahoshi等[10]對(duì)7例CMSEP患者進(jìn)行內(nèi)鏡超聲(EUS)分析，結(jié)果顯示CMSEP的EUS特征是第一層至第三層結(jié)構(gòu)完整，即黏膜層和黏膜下層結(jié)構(gòu)完整，且在第三層可見微囊性組分(可能是擴(kuò)張的血管或淋巴管)，無(wú)明顯的肌層固有層或回聲腫塊。

EMSEP是否有癌變傾向目前尚不清楚，至今未見相關(guān)惡變的報(bào)道。徐佳佳等[11]對(duì)3例CMSEP進(jìn)行分析，認(rèn)為少部分CMSEP可能與腸癌相關(guān)。因此，建議如息肉病變引起了EMSEP患者的不適，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下切除術(shù)。此外，雖然EMSEP與普通炎性增生性息肉或腫瘤性息肉不難鑒別，但因臨床上對(duì)此種特殊類型的息肉認(rèn)識(shí)不夠，常誤診為普通增生性息肉，導(dǎo)致EMSEP的檢出率較低，因此需提高臨床醫(yī)師和病理學(xué)家對(duì)EMSEP的認(rèn)識(shí)水平。同時(shí)建議對(duì)每例疑似EMSEP病例行EUS檢查，對(duì)診斷有一定的幫助。