陳 瑜

(廣東省深圳市中醫(yī)院 婦科，廣東 深圳 518000)

圍絕經(jīng)期(Perimenopausal)是女性從中年步入老年的特定時期，它從第一次月經(jīng)不規(guī)律開始，并在閉經(jīng)1 a后結(jié)束[1]。失眠是絕經(jīng)后女性的常見綜合征。據(jù)報道，絕經(jīng)后婦女的睡眠障礙患病率與文化和種族有關(guān)[2]。中國圍絕經(jīng)期睡眠障礙的患病率很高，約為51 %～55 %[3]。在美國約有31 %～42 %的女性患有圍絕經(jīng)期睡眠障礙[4]，而在日本約為28 %，在韓國約15.9 %[5～6]。失眠不僅會對心理健康和心臟代謝和神經(jīng)損傷的死亡率產(chǎn)生影響，而且還會增加醫(yī)療費用[7]。同時，圍絕經(jīng)期失眠(Perimenopausal insomnia，PI)經(jīng)常與其他癥狀同時存在，例如抑郁、潮熱、疲勞、降低/增加食欲或重量損失/增加、夜尿癥[8]，這些癥狀可能會加重對睡眠障礙的影響。目前，本病的病理機(jī)制尚不明確，研究表明雌二醇水平降低和黃體生成激素水平升高與PI顯著相關(guān)[9]。更年期激素替代療法也廣泛用于PI。筆者在臨床中采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減方聯(lián)合耳穴治療PI，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有納入病例均為2018年2月～2020年2月于我院門診就診的PI患者，共納入96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組48例。觀察組中，年齡最小45歲，最大53歲，平均(48.2±6.1)歲；病程最短3個月，最長4 a，平均(3.2±0.6)a。對照組中，年齡最小46歲，最大55歲，平均(47.9±7.4)歲；病程最短4個月，最長5 a，平均(3.6±0.5)a。兩組患者一般線性資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]評定。近1 a內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律或停經(jīng)，因體內(nèi)激素水平變化導(dǎo)致的不易入睡(入睡時間>半小時)、淺度睡眠、睡后易醒，多夢，醒后身體疲倦，以上癥狀每周≥3次，發(fā)作1個月以上。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合絕經(jīng)前后諸證且證型符合肝郁腎虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PI診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在45周歲～55周歲；③近7 d內(nèi)未接受失眠治療或服用治療失眠的藥物；④自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有心、腦、肝、腎、肺病變或患有血液病、艾滋病、腫瘤的患者；②由其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；③已知對2種以上藥物或食物過敏者；④正在參加其他藥物試驗的患者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在隨訪期間失訪的患者；②在參與治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)危及生命的患者；③治療期間患有其他疾病需要治療的患者；④不遵醫(yī)囑的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者予西藥阿普唑侖片(廠家：湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43020578，單位：0.4 mg/片)，每日1次,每次0.4 mg,于睡前服用。

2.2 觀察組

予柴胡加龍骨牡蠣湯加減方聯(lián)合耳穴治療。藥物組成：生龍骨、生牡蠣各30 g，柴胡12 g,炒棗仁、靈磁石15 g，黃芩、清半夏、茯苓、生地各9 g，桂枝6 g。隨癥加減：潮熱盜汗者加知母10 g，浮小麥25 g；心煩易怒者加合歡花、淡竹葉、梔子各9 g。以上中藥材水煎煮，取湯液200 mL，1 d 1劑，分早晚兩次服用，連續(xù)服藥4周。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴壓豆治療。首先對患者耳部進(jìn)行望診，找到心、內(nèi)分泌、神門、交感、皮質(zhì)下5個耳穴的陽性反應(yīng)點并做好標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒后一手固定患者耳部,另一只手用鑷子將王不留行籽耳豆貼固定在穴位上,并對埋豆的穴位進(jìn)行按壓,力度以患者感到酸、脹、熱和微痛為宜，每日3次，每次每個穴位按壓1 min。每日1次。兩組患者治療14 d為1療程，共治療2個療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前、治療1療程、治療后2周的絕經(jīng)綜合征癥狀評定量表(Kupperman)(總分0分～51分，得分越高代表越嚴(yán)重)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷調(diào)查(PSQI)(總分0分～21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差)，進(jìn)行組間療效對比。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。臨床痊愈：睡眠質(zhì)量基本恢復(fù)至正常且總睡眠時長>6 h，深度睡眠，醒后無倦怠；顯效：睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加>3 h；有效：臨床癥狀減輕，睡眠時間增加<3 h；無效：治療后睡眠無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析以SPSS 26.0軟件進(jìn)行，計量資料統(tǒng)計結(jié)果均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)的方式表示，組間兩兩比較在滿足正態(tài)性及方差齊性時采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組癥狀評定量表結(jié)果比較

兩組患者治療后評分均低于治療前，且觀察組治療后Kupperman評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Kupperman評定量表結(jié)果比較分)

3.4.2 兩組治療前后PSQI評定量表結(jié)果比較

兩組患者治療1療程、治療2療程后PSQI評分均明顯低于治療前，且觀察組治療后PSQI評分明顯低于對照組，治療前后差值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評定量表結(jié)果比較分)

3.4.3 兩組臨床綜合療效比較

對照組臨床總有效率為77.08 %，觀察組臨床總有效率為83.33 %，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床綜合療效比較 例

4 討 論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，即女性到了49周歲左右月經(jīng)將停，腎氣逐漸衰竭，水不涵木，肝氣失養(yǎng)，調(diào)達(dá)疏泄功能失常而致肝郁腎虛，陰陽不和而失眠，其主要病位在肝、腎，病機(jī)為肝失疏泄，腎精虧虛，治療以疏肝滋腎、調(diào)節(jié)陰陽為主[12]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，引起PI的主要原因是由于女性圍絕經(jīng)期卵巢功能開始退化，下丘腦垂體卵巢軸的平衡失調(diào)，導(dǎo)致絕經(jīng)前后的性激素水平分泌降低，使正常的下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡關(guān)系發(fā)生變化,產(chǎn)生月經(jīng)紊亂、潮熱、汗多、煩躁、失眠、心悸、情緒不穩(wěn)等圍絕經(jīng)期綜合征[13]。柴胡加龍骨牡蠣湯來源于《傷寒論》，是由小柴胡湯化裁而來，具有和解樞機(jī)、扶正祛邪、清膽熱、調(diào)氣機(jī)的功效[14]。實驗研究表明[15]，大鼠經(jīng)柴胡加龍骨牡蠣湯治療后，可改善其睡眠及記憶功能降低腦組織中DA、MDA含量及MEK、ERK磷酸化水平，并通過劑量增加而作用增強(qiáng)，表明柴胡加龍骨牡蠣湯可抑制MEK/ERK磷酸化，減輕失眠大鼠氧化應(yīng)激損傷，改善其失眠癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“耳者，宗脈之所聚也?！弊鎳t(yī)學(xué)認(rèn)為，全身的經(jīng)脈都匯聚于耳部，在耳部有全身臟腑的反應(yīng)點，當(dāng)刺激這些耳穴反應(yīng)點時，能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑平衡、調(diào)節(jié)陰陽平衡的作用；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣證明了耳部壓豆這種全息理論的持續(xù)有效性[16]。本次臨床研究在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴壓豆選擇心、神門、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下5個耳部陽性反應(yīng)點，心、神門、交感穴能加強(qiáng)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)情緒，鎮(zhèn)靜安神，是治療失眠的常用耳穴；內(nèi)分泌穴增加機(jī)體對激素水平的適應(yīng)性，疏理肝氣；皮質(zhì)下穴可有效調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能，調(diào)節(jié)汗液分泌。5個耳穴合用，共同起到調(diào)節(jié)自主神經(jīng)及激素水平、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，刺激耳部經(jīng)絡(luò)穴位可誘發(fā)機(jī)體神經(jīng)沖動與支配內(nèi)臟對應(yīng)的自主神經(jīng)纖維在中樞投射于臨近區(qū)域神經(jīng)元，而抑制臟腑的病理興奮灶，而起到鎮(zhèn)靜安神療效[17]。

本次研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組PSQI評分少于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果提示，柴胡加龍骨牡蠣湯加減方聯(lián)合耳穴治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙能有效緩解圍絕經(jīng)期各種癥狀并改善睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。