朱 峰 徐 寧 葛騰飛 湯 磊 王 路 劉 丹 馬冬春

(安徽省胸科醫(yī)院胸外三科，合肥 230022)

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和腔鏡器械、設(shè)備的改進(jìn)，胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤切除，胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是其中較為復(fù)雜的疾病。傳統(tǒng)胸腔鏡采用三孔法，為避免源于觀察孔和輔助操作孔的切口疼痛，愈來愈多的中心采用單孔胸腔鏡手術(shù)[1]，但單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的報(bào)道較少。2017年8月～2019年6月，我們行同期雙側(cè)單孔胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)20例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以探討其可行性及早期手術(shù)效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男7例，女13例。年齡31～69(48.0±10.6)歲。單純上瞼下垂14例，四肢乏力2例，上瞼下垂伴四肢乏力2例，吞咽不適1例，胸悶不適1例。根據(jù)美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)(MGFA)臨床分型[2]：Ⅰ型14例，Ⅱa型3例，Ⅱb型2例，Ⅲa型1例。術(shù)前應(yīng)用溴吡斯的明30～60 mg/次，每日3次，肌無(wú)力癥狀緩解或穩(wěn)定。合并高血壓5例，糖尿病2例，均藥物控制平穩(wěn)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胸部增強(qiáng)CT顯示前上縱隔占位，考慮胸腺腫瘤可能，腫瘤最大徑≤6 cm；②術(shù)前重癥肌無(wú)力癥狀緩解或穩(wěn)定。

1.2 方法

雙腔氣管插管，單肺通氣。肩部墊高呈左側(cè)45o臥位。右側(cè)切口位于腋前線和腋中線之間第4肋間，長(zhǎng)3 cm(圖1)，使用切口保護(hù)套，10 mm 30°胸腔鏡。確切分辨右側(cè)膈神經(jīng)，于右側(cè)膈神經(jīng)前方切開縱隔胸膜，超聲刀繼續(xù)向前方分離心包表面、胸骨后及大血管前方胸腺組織。于無(wú)名靜脈起始部水平膈神經(jīng)前方仔細(xì)解剖，游離出胸腺滋養(yǎng)血管，Hem-o-lok閉合近端(圖2)，用超聲刀離斷。于上腔靜脈和乳內(nèi)靜脈匯合處完整清除右上極(必要時(shí)可切斷右胸廓內(nèi)靜脈，以達(dá)到充分顯露)。繼續(xù)向下方清除右側(cè)心膈角及膈肌頂部脂肪組織，徹底止血，縫合切口。變換體位，重新消毒，左側(cè)切口選擇稍偏向外側(cè)(圖3)，避免心臟對(duì)手術(shù)操作的影響。亦從膈神經(jīng)前方打開縱隔胸膜，沿膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)、心包表面及胸骨后平面逐步向上游離，充分顯露無(wú)名靜脈，分離左側(cè)胸腺上極(圖4)。超聲刀繼續(xù)清除主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)及下方心包表面至膈肌頂部脂肪組織。標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)左側(cè)操作孔取出，送術(shù)中快速病理。胸腔、縱隔沖洗后，左側(cè)胸腔切口處置一根引流管。

圖1 右側(cè)切口 圖2 處理胸腺滋養(yǎng)血管 圖3 左側(cè)切口 圖4 分離左側(cè)胸腺上極

2 結(jié)果

20例胸腺擴(kuò)大切除術(shù)均順利完成，無(wú)肌無(wú)力危象、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、胸腔出血、切口感染、切口疝、面頸部腫脹、上肢水腫、肺部感染等并發(fā)癥及死亡。手術(shù)時(shí)間130～240(183.2±27.8)min，術(shù)中失血量10～100(36.0±27.2)ml，胸腔引流時(shí)間3～7(3.9±1.1)d，術(shù)后住院時(shí)間4～9(6.1±1.4)d。術(shù)后病理診斷均為胸腺瘤，病理測(cè)量瘤體最大徑2～6(4.3±1.3)cm。WHO組織學(xué)分型[2]AB型10例，B1型5例，B2型4例，B3型1例。Masaoka分期[2]Ⅰ期2例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例(B2型和B3型各1例)。

20例隨訪2～24個(gè)月，中位數(shù)14個(gè)月，其中12例>12個(gè)月。2例Ⅲ期患者術(shù)后輔助放療。肌無(wú)力癥狀完全緩解10例(Masaoka Ⅰ期2例，Ⅱ期8例)，部分緩解8例(Masaoka Ⅱ期7例，Ⅲ期1例)，癥狀較術(shù)前無(wú)顯著變化2例(Masaoka Ⅱ期1例，Ⅲ期1例)，總體緩解率90%(18/20)。均做胸部增強(qiáng)CT，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。10例完全緩解者未再服用膽堿酯酶抑制劑及激素類等藥物；另10例繼續(xù)口服溴吡斯的明，初始用法同術(shù)前，均未加用激素，其中4例逐漸減量至停藥。

3 討論

胸腺瘤來源于胸腺上皮細(xì)胞的良性或低度惡性腫瘤，胸腺組織的病理改變被認(rèn)為是重癥肌無(wú)力發(fā)病的重要原因[3]。如果無(wú)麻醉或手術(shù)禁忌，手術(shù)是治療胸腺瘤的首選[4]。手術(shù)方式包括胸骨正中劈開、單側(cè)胸腔鏡入路、雙側(cè)胸腔鏡入路、機(jī)器人手術(shù)、經(jīng)頸部切口以及劍突下切口等，治療重癥肌無(wú)力效果不同[5～7]。當(dāng)胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力時(shí)，疾病更加復(fù)雜。ChART數(shù)據(jù)庫(kù)研究[8]表明，WHO分型、Masaoka分期和臨床切除狀況是獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。張?jiān)品宓萚9]認(rèn)為無(wú)論是開放手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，均主張行胸腺擴(kuò)大切除，即完整切除胸腺組織和清除頸根、前縱隔各組脂肪組織和異位胸腺。部分患者腫瘤周圍胸腺組織增生可能是引起MG的真正原因，加上異位胸腺中微小胸腺瘤的存在，單純胸腺瘤切除或胸腺切除達(dá)不到治療MG的預(yù)期效果，甚至可誘發(fā)術(shù)后肌無(wú)力危象。因此，無(wú)論是否合并重癥肌無(wú)力，胸腺擴(kuò)大切除應(yīng)為胸腺瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，我們將胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)進(jìn)行改良，本組均行同期雙側(cè)單孔胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，無(wú)追加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸。單孔胸腔鏡手術(shù)的觀察鏡放在切口內(nèi)側(cè)端，優(yōu)點(diǎn)在于視野開闊，使用彎頭吸引器與超聲刀交叉配合，可以實(shí)時(shí)吸引和及時(shí)暴露，大部分操作不使用抓鉗，避免使用抓鉗牽拉疏松脂肪組織造成破碎、出血。在清掃胸腺上極脂肪時(shí)，用抓鉗適度向下方牽拉胸腺組織，吸引器配合，可從直視角度清晰地觀察無(wú)名靜脈及胸腺滋養(yǎng)血管，便于解剖及處理。瘤體與無(wú)名靜脈或上腔靜脈外膜較為粘連時(shí)，單孔胸腔鏡的觀察角度更顯優(yōu)勢(shì)，可以全面顯示瘤體四周情況，利于最大限度解剖出安全范圍，最后處理危險(xiǎn)區(qū)域。即使發(fā)生意外出血，也能清晰地觀察出血部位，并以最短路徑直接控制。單側(cè)胸腔鏡不能清掃對(duì)側(cè)脂肪及遺留迷走胸腺，特別是右側(cè)入路行左側(cè)主肺動(dòng)脈窗脂肪及淋巴結(jié)清掃比較困難，為避免膈神經(jīng)水腫，雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)時(shí)，能夠清楚地直視雙側(cè)膈神經(jīng)，避免膈神經(jīng)損傷，還能徹底清除兩側(cè)心膈角脂肪。雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)能夠?qū)o(wú)名靜脈、上腔靜脈以及雙側(cè)胸廓內(nèi)血管及頸部血管充分暴露，避免損傷。

本組無(wú)論從手術(shù)時(shí)間和出血量，還是術(shù)后胸腔引流時(shí)間和住院時(shí)間，都顯示較好的臨床指標(biāo)，圍手術(shù)期未出現(xiàn)肺部感染、肌無(wú)力危象等并發(fā)癥。本組女性占比65%(13/20)，組織學(xué)分型AB型10例，B型10例，Ⅰ期及Ⅱ期占比90%(18/20)，也體現(xiàn)了臨床分期與組織學(xué)分型存在較好的一致性，即AB型和B1型中的Masaoka分期Ⅰ期、Ⅱ期比例較高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。

同期雙側(cè)單孔胸腔鏡下行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)并不需要特殊的器械和設(shè)備，一般使用彎頭吸引器、抓鉗和超聲刀，已掌握單孔胸腔鏡操作技術(shù)和具有胸腺瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都可以完成。此術(shù)式治療胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力安全可靠，術(shù)后總體緩解率達(dá)90%(18/20)，隨訪2～24個(gè)月，胸部增強(qiáng)CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，10例直接停藥，4例經(jīng)治療后停藥，近期效果滿意。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，且未納入對(duì)照組比較，結(jié)果尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。